진료비 미수발생 보고서

결재	★담당자	원무팀장	원무과장
	채승경	최낙준	06/20 代박준영

환자명 (채무자)	***		주민등록번호	**************
주 소	서울특별시 중구 **********
전 화 번 호	자 택	( ) (HP) 010-*********
	직 장	( )
총 진 료 비	1,582,750원	본인부담금	150,681원	납입금액	0원
진 료 기 간	2016.05.24~2016.06.10(입원)			미납입금액	150,680원
환 자 유 형	급여1종
체 납 사 유	상기환자는 2016.05.24. 2401호실로 입원한 환자로 생활고로 인한 미수발생. 6월20일자 수급비용나오는대로 지불하기로 약속하였으나 수급비 부족으로 납부가 어렵다고 하여 미수보고합니다. 첨부파일 : 진료비지불이행각서
병 명	알코올성 간경화증			주치의	임현석
위 환자의 진료비가 체납이 되어 보고합니다. 2016 년 06 월 10 일

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