진료비 미수발생 보고서

결재	★담당자	원무팀장	원무과장
	채승경	최낙준	06/20 代박준영

차트번호 : ******

환자명 (채무자)	***		주민등록번호	**************
주 소	경기도 평택시 **************
전 화 번 호	자 택	( ) (HP) 010-*********
	직 장	( )
총 진 료 비	665,282원	본인부담금	19,519원	납입금액	17,080원
진 료 기 간	2016.06.10.~2016.06.16(입원)			미납입금액	2,430원
환 자 유 형	급여1종
체 납 사 유	상기환자는 2016.06.10. 2401호실로 입원한 환자로 2016.6.16. 외출후 미귀원하여 미수발생함. 수납안내차 여러변 연락하였으나 연락되지 않음. 첨부파일 : 진료비영수증
병 명	상세불명의 당뇨병			주치의	임현석
위 환자의 진료비가 체납이 되어 보고합니다. 2016 년 06 월 20 일