<별지 제88호 서식>

물 품 검 사 (수) 조 서(크린락시럽 외 3종-정안약품)

문서번호	약제부-3682
수 신	원무과장
접수번호

결재	약제1팀장	약제1팀장	약제부장
	박미현	박미현	전결 06/13 한경숙

계 약 건 명			크린락시럽 외 3종
납 품 자			상 호			㈜정안약품						성 명		***
계 약 금 액			*********************
계약체결년월일			2016년 6월 8일
납 품 기 한			2016년 6월 22일
납 품 년 월 일			2016년 6월 13일
검사(수)년월일			2016년 6월 13일
검사(수) 장 소			서울특별시 약제부
검수자 의견 ※4개항목 모두체크			① 수량은 일치 하는가? 예( 0 ) , 아니오( ) ② 계약규격과 외형은 일치 하는가? 예( 0 ) , 아니오( ) ③ 특허 등 특수기능은 있는가? 예( 0 ) , 해당없음( ) ④ 구성품은 부착되어 있는가? 예( 0 ) , 아니오( )
물품관리시스템 등록대상구분			비대상 ( 0 ), 대상(등록 , 미등록 )												물품출납 부 등 재
위와 같이 검사(수) 하였음															물 품 출 납 원
2016년 6월 13일
															분임물품 출 납 원
	검수자	서울특별시 서북병원		국	약제부		과	약무6급	직급	성명	이은주		이은주		박미현
	검수자	서울특별시 서북병원		국	약제부		과	약무6급	직급	성명	조영미		조영미

※ 2가지이상 또는 분할납품에 대하여는 이면(물품검수내역서)을 사용

물 품 검 사 (수) 내 역 서
물품목록 번 호	물 품 명	단 위	단 가 (원)	계약상의 수 량	전회까지 납품수량	금 회 검사(수)량	비 고
	규 격 명
1	크린락시럽	ml	*	******		******
2	동아가바펜틴캡슐 300mg	캅셀	**	*********		*****
3	신일티아민염산염정 10mg	정	********	*********		*****
4	풀미칸분무용현탁액 2ml	EA	**********	*********		***
	이 하 여 백

	약 제 부 장