<별지 제88호 서식>

물 품 검 사 (수) 조 서(하드칼츄처블정등 5종 구매-정안약품)

문서번호	약제과-2435

결재	주무관	약제과장
	민규리	06/10 정덕숙

계 약 건 명			하드칼츄어블정등 5종 구매
납 품 자			상 호			*****						성 명		***
계 약 금 액			**************************
계약체결년월일			2016년 6월 9일
납 품 기 한			2016년 6월 10일
납 품 년 월 일			2016년 6월 9일
검사(수)년월일			2016년 6월 9일
검사(수) 장 소			어린이병원 약제과 지정 장소
검수자 의견 ※4개항목 모두체크			① 수량은 일치 하는가? 예( Ｖ ) , 아니오( ) ② 계약규격과 외형은 일치 하는가 예( Ｖ ) , 아니오( ) ③ 특허 등 특수기능은 있는가 예( ) , 해당없음( Ｖ ) ④ 구성품은 부착되어 있는가 예( Ｖ ) , 아니오( )
물품관리시스템 등록대상구분			비대상 ( Ｖ ), 대상(등록 , 미등록 )												물품출납 부 등 재
위와 같이 검사(수) 하였음															물 품 출 납 원
2016년 6월 9일
															분임물품 출 납 원
	검수자			국	약제		과	지방약무주사보	직급	성명	지 성 진		지성진		정덕숙
	검수자			국	약제		과	지방약무주사	직급	성명	민 규 리		민규리

※ ※ 2가지이상 또는 분할납품에 대하여는 이면(물품검수내역서)을 사용

물 품 검 사 (수) 내 역 서
물품목록 번 호	물 품 명	단 위	단 가 (원)	계약상의 수 량	전회까지 납품수량	금 회 검사(수)량	비 고
	규 격 명
312	신일티아민염산염정10밀리그램	정	***	*******		*******
611	루카신주750밀리그램	VI	****	******		******
322	훼로맥스액(수산화제이철폴리말토스복염)	BT	****	******		******
321	하드칼츄어블정	정	***	******		******
222	풀미칸분무용현탁액(미분화부데소니드)	EA	*****	******		******
	[이하] 2016.3.1.약가인하에 따른 조치
321	하드칼츄어블정	정	***	*******		*******
321	하드칼츄어블정	정	***	******		******
이하역백

주무관		약제과장	약제과장			아래와 같이 매입( ) 하고자 합니다. (부서전화번호 : 02-570-8051) ( 정안약품 : 02-2244-7889)
민규리		정덕숙	06/10 정덕숙
협 조	주무관			주무관
	민규리			지성진

건 명 :				하드칼츄어블정등 5종구매 (정안약품)												시 행		약제과-2435				(					)
조직	어린이병원		정책사업		전문특화된의료서비스제고	단위사업	어린이병원진료수준제고	세부사업	어린이병원고객중심의료서비스제공		편성목	민간 이전	통계목		의료및구료비 (의약품비	접 수						(					)
																수신자		내부결재
물품(매입)명세
G2B번호		품 명					규 격	단위 명칭		수량		단가		소요경비 추 정 액			용 도		친환경 상 품		중소기업 제 품				장애인 생산품
																			유무	구입 여부	여부			구입 여부	유무	구입 여부
총 계 (추산액)														*********
312		신일티아민염산염정10밀리그램					1	정		*******		***		*****			thiamine hcl10mg
611		루카신주750밀리그램					1	VI		******		****		*******			ampicillin sodium 500mg, sulbactam sodium 250mg
322		훼로맥스액(수산화제이철폴리말토스복염)					5ml	BT		******		****		*******			ferrichydroxidepolymaltose-complex 71.4mg
321		하드칼츄어블정						정		******		***		*******			calciumcarbonate1500mg, cholecalciferol400IU
222		풀미칸분무용현탁액(미분화부데소니드)					2ml	EA		******		*****		*********			budesonide 0.5mg
		[이하] 2016.3.1.약가인하에 따른 조치
321		하드칼츄어블정						정		*******		***		********			calciumcarbonate1500mg, cholecalciferol400IU
321		하드칼츄어블정						정		******		***		*******			calciumcarbonate1500mg, cholecalciferol400IU
		이하여백
위 물품을 6월 10일까지 납품( )하도록 하여 주시기 바랍니다.

서울특별시 어린이병원 원무과장 귀하

주 : 1. 이 서식은 별도 품의를 생략하고 전결규정에 따라 결재권자의 결심을

받아 사용한다.

2. 1부만 작성하여 원무과에 제<출한다.