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	서울특별시서북병원
수신	내부결재
(경유)
제목	진료비 환불 결재

1. 서북병원 원무과-4511(2013.03.27)호와 관련입니다.

2. 위 근거에 의하여 다음과 같이 진료비를 환불하고자 합니다.

가. 환불금액: 금일천오백원정(\1,500)

나. 환불내역: 검사취소로 인한 환불.

(단위: 원)

구 분	성 명	병록번호	환불금액	진 료 과	비 고
검사취소 환불	손 ***	*********	1,500원	내과	현금결제환불

붙임 : 환불영수증 1부.  끝.

주무관	이윤정		원무팀장	최낙준		원무과장	05/27 김종환
협조자
시행	원무과-8836	(		)	접수		(		)
우	03433	갈현로7길 49	/	http://sbhosp.seoul.go.kr
전화		/전송	(02)389-9704	/		/	부분공개(6)