문서번호	간호부-4815
결재일자	2016.5.10.
공개여부	부분공개(7)
방침번호

				시 민
★담당주사	결핵1과장	서북병원장
이미점	조영수	05/10 나백주
협 조
	진료부장		서해숙
	약제부장		한경숙
	간호1과장		代임미숙
	원무과장		김종환

2주기 의료기관인증평가 대비

규정․지침 제․개정 계획

2016.4

서울특별시서북병원

(QI실)

☞ 해당사항이 있는 부분에 ‘ ■ ’ 표시하시기 바랍니다. (※ 비고 : 필요시 검토내용 기재)
구 분	사전 검토항목 점검 사항	검토완료	해당없음	비 고
시민 참여	● 시민 의견 반영 및 사업 참여 방안을 검토하였습니까? 예) 청책토론회, 설문조사, 시민공모 등	□	■
전문가 자문	● 관련 전문가 의견을 반영하였습니까? 예) 자문위원회 개최, 타당성 검토, T/F 운영 등	□	■
갈 등	● 이해 당사자 간 갈등발생 가능성을 검토하였습니까? 예) 주택가 공공주차장 조성, 택시 불법영업 단속 등	□	■
사회적 약자 배려	● 사회적 약자에 대한 배려를 검토하였습니까? 예) 여성, 아동, 장애인, 한부모 가정 등	□	■
선거법	● 공직선거법에 저촉 여부를 검토하였습니까? 예) 홍보물 배포, 표창수여, 경품지급, 기부행위 등	□	■
안전	● 시민 안전 위험요인과 안전대책을 검토하였습니까? 예) 장소·시설물 점검, 안전관리 인력확보 등	□	■
타 기관	● 타 기관 협의·협력(타 자원 활용 등)을 하였습니까? 예) 중앙부처, 타 지자체, 투자·출연기관, 민간단체 등	□	■
홍 보	● 사업홍보 방안을 검토하였습니까? 예) 보도자료, 기자 설명회, 현장 설명회 등	□	■
바른 우리말	● 서울시 행정 순화어 목록을 확인하였습니까? 예) 별첨, 첨부 ⇒ 붙임, 가이드라인 ⇒ 지침 등	■	□

2주기 의료기관인증평가 대비

규정․지침 제․개정 계획

2주기 의료기관인증평가를 대비하여 의료기관인증평가 기준에 따라 규정 및 지침을 제․개정 함으로써 환자안전과 의료질 향상으로 시민에게 신뢰받는 의료서비스를 제공하고자 함.

Ⅰ		추진근거

□ 「의료법」제58조 – *******

Ⅱ		추진개요

□ 추진기간 : 2016. 4월 현재 ~ 7월 31일

□ 제․개정 범위

⃝ 규정 : 전체

⃝ 지침 - 기  존 : 4개영역/ 13개장/ 42개범주/ 84개 기준/ 408개 항목

제․개정 : 4개영역/ 13개장/ 48개범주/ 91개 기준/ 537개 항목

□ 2주기 의료기관인증평가 대비 규정, 지침 제·개정 기준

· 2주기 인증기준에 따른 조사항목 537개 포함.

· 인증기준에서 제시하는 내용 포함.

· 수행 가능한 절차, 안전한 절차, 근거를 기반 제․개정

□ 제․개정 TFT : 부서별 해당 업무 담당자 지정

Ⅲ		세부추진계획

□ 추진절차

TFT구성	➡	평가기준별 담당자 지정회의 개최	➡	규정 및 지침 제․개정1차(안)작성	➡	규정 및 지침(안) 검토 중간회의개최
2016. 3월		2016. 3월		2016. 4월		2016. 5월 초

규정 및 지침 제․개정2차(안)작성	➡	규정 및 지침(안) 검토 최종회의개최	➡	규정 및 지침기준별 부서교차 검토	➡	규정위원회 개최
2016. 5월 중		2016. 6월 초		2016. 6월 중		2016. 7월 중

□ 규정, 지침 제․개정 TFT 구성

⃝ 부서별 담당자 지정 : 해당업무 담당자

부 서	인 원	해당 규정 및 지침
계	30명
진 료 부	7명	3장,4장,7장
간 호 부	12명	1장,3장,4장,5장,6장
약 제 부	1명	6장
원 무 과	7명	1장,3장,4장,7장,8장,9장,11장,12장
감염관리실	2명	1장,4장,10장
QI 실	2명	1장,2장,4장,13장

⃝ 의료기관인증 기준 별 담당부서 : 붙임 2. 참조

□ 규정, 지침 제․개정 내용

⃝ 의료기관인증 기준 변경 84개기준/408개항목 ➡ 91개기준/537개항목

⃝ 신규 지침 제정 : 붙임 3. 참조

- 환자확인을 위한 정확한 환자확인

- 말기환자 완화의료 제공

- 신체억제대 사용

- 시술계획수립 및 환자안전 보장 절차

- 임상연구관리

- 의사(전문의), 전문의외 환자 진료수행 요권과 진료권한

- 의료기구와 관련된 환자의 감염관리

- 시술장 감염관리

- 환자안전관리지표

- 질환영역지표

- 진료영역지표

- 관리영역지표

⃝ 기존 지침 개정 : 붙임 3. 참조

- 의료기관인증 조사항목 중 추가항목 129개에 따른 지침 개정

- 인증기준에 따른 조사항목 내용 변경에 따른 지침 개정

- 정확하고 안전한 검체 검사, 영상검사 결과 제공(분리)

- 검사실, 방사선실 안전관리 절차(분리)

- 혈액제제 안전관리, 수혈환자관리(분리)

Ⅵ		향후추진일정

□ 부서별 규정 및 지침 교육 : 2016. 8월~11월

□ 제․개정 된 규정 및 지침에 의거 업무, 시설 및 환경 개선활동

: 2016. 8월~11월

Ⅴ		행정사항

□ 기한내 부서별 규정 및 지침 재․개정(안) 보고 : 5월 말

□ 제․개정 된 규정 및 지침 부서교차 검토 후 해당 부서와 관련 의견

제출 : 6월 말

Ⅵ		기 대 효 과

□ 2주기 의료기관인증을 위한 기반 마련

□ 업무표준화로 효율적 업무추진 및 부서간 협조체계 유지

□ 의료질 향상과 환자안전으로 시민에게 신뢰받는 공공병원 조성

붙임 1. 1주기와 2주기 인증기준 1부

2. 인증기준 항목별 담당부서 목록 1부

3. 부서별 지침개정 TFT 명단 1부   끝.