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	서울특별시서북병원
수신	함평군수(보건소장)
(경유)
제목	입원명령 결핵환자 해제통보 및 본인부담금 신청

우리병원에서 입원명령으로 진료받은 환자에 대하여 입원명령 퇴원 및 발생된 본인부담금을 신청하오니 처리하여 주시기 바랍니다.

가. 입원명령 해제통보 및 본인부담금 신청

환자성명	생년월일	주 소	입원(명령)기간	청구금액
***	********	****************	2015.09.09.~2016.04.06	1,968,090

붙임 1. 입원명령해제소견서 1부.

2. 입원비지원신청서 1부.

3. 진료비영수증 1부.

4. 진료비세부내역서 3부.

5. 통장사본.  끝.

	서울특별시서북병원장
주무관	고경미		원무팀장	최낙준		원무과장	04/14 김종환
협조자
시행	원무과-6185	(		)	접수		(		)
우	03433	서울특별시 은평구 갈현로11길 37	/	http://sbhosp.seoul.go.kr
전화		/전송	(02)389-9704	/		/	부분공개(6)