<별지 제88호 서식>

물 품 검 사 (수) 조 서(에스로반연고 외 14종-다나팜)

문서번호	약제부-2006
수 신	원무과장
접수번호

결재	약제1팀장	약제1팀장	약제부장
	박미현	박미현	전결 03/31 한경숙

계 약 건 명			에스로반연고 외 14종
납 품 자			상 호			㈜다나팜						성 명		이명순외 1
계 약 금 액			****************************
계약체결년월일			2016년 3월 22일
납 품 기 한			2016년 3월 29일
납 품 년 월 일			2016년 3월 25일
검사(수)년월일			2016년 3월 25일
검사(수) 장 소			서울특별시 약제부
검수자 의견 ※4개항목 모두체크			① 수량은 일치 하는가? 예( 0 ) , 아니오( ) ② 계약규격과 외형은 일치 하는가? 예( 0 ) , 아니오( ) ③ 특허 등 특수기능은 있는가? 예( 0 ) , 해당없음( ) ④ 구성품은 부착되어 있는가? 예( 0 ) , 아니오( )
물품관리시스템 등록대상구분			비대상 ( 0 ), 대상(등록 , 미등록 )												물품출납 부 등 재
위와 같이 검사(수) 하였음															물 품 출 납 원
2016년 3월 29일
															분임물품 출 납 원
	검수자	서울특별시 서북병원		국	약제부		과	약무6급	직급	성명	이은주		이은주		박미현
	검수자	서울특별시 서북병원		국	약제부		과	약무6급	직급	성명	조영미		조영미

※ 2가지이상 또는 분할납품에 대하여는 이면(물품검수내역서)을 사용

물 품 검 사 (수) 내 역 서
물품목록 번 호	물 품 명	단 위	단 가 (원)	계약상의 수 량	전회까지 납품수량	금 회 검사(수)량	비 고
	규 격 명
1	에스로반연고 10g	TB	****	****		****
2	시네츄라시럽 15ml	포	****	******		******
3	타짐주1g	VI	***	*****		*****
4	리버티정10밀리그람	정	***	****		****
5	자나팜정0.25밀리그람	정	***	******		******
6	아리셉트정5mg	정	*****	*****		*****
7	아리셉트정10mg	정	*****	*****		*****
8	브롱코박솜캅셀-성인용	캅셀	***	****		****
9	동아타나트릴정5mg	정	****	****		****
10	구주프로치온아미드정125mg	정	***	*******		*******
11	환인클로나제팜정0.5밀리그램	정	***	*****		*****
12	디트루시톨SR캅셀2mg	정	***	*****		*****
13	크녹산주40mg	VI	*****	***		***
14	아스콘틴서방정	정	**	***		***
15	케프라정500mg	정	***	*****		*****

	약 제 부 장