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	서울특별시서북병원
수신	대한적십자사 서울서부혈액원장
(경유)
제목	수혈비용 청구

1. 귀 기관의 무궁한 발전을 기원합니다.

2. 혈액관리법시행규칙 제17조(수혈비용의 보상) 제3항의 규정에 의하여 헌혈증 소지자에 대한 수혈비용을 아래와 같이 청구하오니 입금조치하여 주시기 바랍니다.

가. 청구내역

구분	수혈기준량	수혈인원	총수혈비용	청구금액	헌혈증서매수
전혈수혈	960cc	1	157,482원	31,490원	3매

나. 입금계좌 : 138-05-089793(우리은행)

다. 예 금 주 : 시립서북병원

첨부   1. 수혈비용청구서 1부.

2. 수혈자내역서 1부.

3. 진료비영수증 1부.

4. 헌혈증서 3매.

5. 통장사본 1부.

6. 사업자등록증사본 1부. 끝.

	서울특별시서북병원장
담당자	채승경		원무팀장	최낙준		원무과장	03/30 김종환
협조자
시행	원무과-5234	(		)	접수		(		)
우	03433	갈현로7길 49	/	http://sbhosp.seoul.go.kr
전화		/전송	(02)389-9704	/		/	부분공개(6)