구조·구급증명서( 유*희 )

	결재	담당자	1팀장	센터장
		강정희	김돈일	03/16 김진수

	문 서 번 호	당산119안전센터-1261
	접 수 번 호	1290(2016.3.16. 17:43)
	수 신 자	유면희(07212 서울특별시 영등포구 선유로 252 (양평동4가) 설록디아망 303호)

	영등포소방서장

■ 119구조ㆍ구급에 관한 법률 시행규칙 [별지 제8호서식

제 26 호

☐구조 ☑구급 증명서

1. 구조대상자 또는 응급환자 인적사항

연번

성명

생년월일

주     소

비고

1

***

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2. 신고접수일시 :  2015 년  12 월  8 일 (17:13)

3. 사고발생장소 : 서울특별시 동작구 상도동 13-98

4. 사고 및 질환 :  교통사고 (골반 통증)

5. 구조ㆍ구급대 :  동작 소방서  상도 119안전센터 구급대

6. 이송의료기관 :  보라매 병원

7. 병원도착시간 :  2015 / 12 / 8   17:55

위 사실을 「119구조ㆍ구급에 관한 법률 시행규칙」 제19조제2항에 따라 증명합니다.

2016 년  3 월 16 일

210mm×297mm[일반용지 60g/㎡(재활용품)]