문서번호	간호부-2294
결재일자	2016.3.8.
공개여부	대시민공개
방침번호

				시 민
주무관	담당주사	간호2과장		간호1과장
김혜경	이종임	김남희		03/08 최경희
협 조
	담당주사		이복남

2016년 41병동 QI활동 계획

의료기관 인증 유지를 위한 병동 내 문제점 개선 방안

2016. 3

간호부 41병동

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구 분	사전 검토항목 점검 사항	검토완료	해당없음	비 고
시민 참여	● 시민 의견 반영 및 사업 참여 방안을 검토하였습니까? 예) 청책토론회, 설문조사, 시민공모 등	□	■
전문가 자문	● 관련 전문가 의견을 반영하였습니까? 예) 자문위원회 개최, 타당성 검토, T/F 운영 등	□	■
갈 등	● 이해 당사자 간 갈등발생 가능성을 검토하였습니까? 예) 주택가 공공주차장 조성, 택시 불법영업 단속 등	□	■
사회적 약자 배려	● 사회적 약자에 대한 배려를 검토하였습니까? 예) 여성, 아동, 장애인, 한부모 가정 등	□	■
선거법	● 공직선거법에 저촉 여부를 검토하였습니까? 예) 홍보물 배포, 표창수여, 경품지급, 기부행위 등	□	■
안전	● 시민 안전 위험요인과 안전대책을 검토하였습니까? 예) 장소·시설물 점검, 안전관리 인력확보 등	□	■
타 기관	● 타 기관 협의·협력(타 자원 활용 등)을 하였습니까? 예) 중앙부처, 타 지자체, 투자·출연기관, 민간단체 등	□	■
홍 보	● 사업홍보 방안을 검토하였습니까? 예) 보도자료, 기자 설명회, 현장 설명회 등	□	■
바른 우리말	● 서울시 행정 순화어 목록을 확인하였습니까? 예) 별첨, 첨부 ⇒ 붙임, 가이드라인 ⇒ 지침 등	□	■

목 차

Ⅰ		추진배경 및 필요성	1
Ⅱ		팀구성 및 역할	1
Ⅲ		과제 선정 및 문제원인 분석	2
Ⅳ		과제목표	5
Ⅴ		추진 전략 및 개선활동	6
		□ 인지율 향상을 위한 병동 인증 교육 시스템 구축	6
		□ 인증 수행도 모니터링 체계 확립	8
		□ 병동 업무와 연계된 인증 매뉴얼 제작	8
		□ 관련 부서와의 연계활동	8
Ⅵ		추진일정	9
Ⅶ		평가계획	10
Ⅷ		소요예산	11
Ⅸ		기대효과	11

의료기관 인증 유지를 위한

병동 내 문제점 개선 방안

의료기관 인증 인지율 향상을 위한 병동 내 교육 시스템 구축, 신규․전입 간호사를 위한   병동업무와 연계된 인증 매뉴얼 개발, 인증 항목 수행율 모니터링 체계구축을 통하여

잦은 인사이동에도 인증에 효과적으로 대비할 수 있도록 병동의 역량을 강화하고자 함

Ⅰ		추진배경 및 필요성

▷ 서울특별시 어린이병원은 병원의 특성 상 잦은 인사이동으로 병동 내 간호 인력이 수시로

바뀌는 상황임(2016.2월 현재 41병동 간호사 12명 중 2014. 5월 인증 유경험자: 4명, 2017년       1월 이전에 4명 모두 보건소 전출 예정)

▷ 신규 및 전입자들은 인증에 대한 두려움이 있고 익숙하지 않은 병동 업무에 먼저 적응하기 위해      인증에 대한 관심이 낮을 수밖에 없으며 이들을 위한 병동 업무와 연계된 인증관련 매뉴얼이

없어 인증 평가 시점에서는 따로 준비를 해야 함

▷ 타병원 연구에 따르면 바쁜 일상 업무 및 인증 유지를 위한 조직력 부족으로 평가 기간 중에만      개선 활동 유지 경향을 보이며(임희연, 2013) 평가 기간 중에는 인증 무경험자는 근무에서          차선 배치되는 현상이 있어 차후 인력 재배치 상황 시에는 인증에 대한 대처가 어려울 수 있음

▷ 병원 조직에서 가장 큰 비중을 차지하는 간호 인력은 의료기관 인증 평가제도에 결정적 영향을      미치는 위치에 있어 이들에 대한 인증 교육은 필수적 사항이므로 효율적인 의료기관 인증

유지․관리를 위해서는 병원 뿐 아니라 병동 차원에서의 다각적인 관리 방안이 모색되어야 함

구분		팀원	역할 내용
추진팀	팀장	이종임	QI 총괄, 진행사항 수시 점검
	자문	QI실	예산지원 및 각종 서식 및 매뉴얼 타당성 검토
		인증실	새로운 인증 내용 자문 및 교육 지원
		감염관리실	감염관리 활동 모니터링
	간사	김혜경	사업계획 및 평가, 보고, 창의동아리 활동과 연계
	실무 팀원	이미숙, 정경하, 이슬기 김혜경, 전지연, 나민정 김가연, 이희정, 정선희 김보희, 황나현	인증 감염 분야 교육 실시, 이행 항목 점검 인증 약물 및 QI 분야 교육 실시, 이행 항목 점검 인증 시설, 환경, 안전분야 교육 실시, 이행 항목 점검 인증 진료체계 및 기록분야 교육 실시, 이행 항목 점검

Ⅱ		팀 구성 및 역할

Ⅲ		과제선정 및 문제 원인 분석

▣ 과제선정 과정

주제선정을 위한 brain-storming		우선 과제 선정		과제도출 및 분석
• 일시 : `16.1.15 15:00-15:30 • 내용 : 2016년 병동 QI 안건제시 • 제시된 안건 – 효과적인 두피 관리 방안: 3명 - 손발톱 무좀 적정관리 방안: 1명 - 음악요법이 환아 정서에 미치는 영향 연구 : 2명 - 죽염을 활용한 구강간호개선방안 : 6명		매일 구강간호 실시에도 심한 구취 발생 환아가 10명(33%)을 차지하는 실정으로 병동 간호사의 50%인 6명이 우선과제로 응답, QI 주제로 선정		•자료수집 : 죽염의 효과에 대한 논문 등의 자료수집 • 위험요인분석 : 치과에 자문 - 구취측정기 본원 환자 사용 불가 - 죽염의 효능을 비교 연구는 논문 주제에 적합 • 새로운 주제 선정 필요

주제선정을 위한 brain-storming		우선 과제 선정		과제도출 및 분석		과제 확정
• 일시 : `16.2.15 15:00-15:30 • 내용 : 우선 과제 재선정의 이유 설명하고 새로운 안건 제시 요청 • 제시된 안건 - 음악요법이 환아 정서에 미치는 영향 연구 : 2명 - 경관 영양 식이 SET개선: 3명 - 의료기관 인증 유지관리를 위한 직원 역량강화 방안 : 7명		의료기관 인증에 대한 인식 및 인지율뿐 아니라 수행률이 인증 평가 당시보다 낮아지는 문제점을 제시한 의료기관 인증 유지 관리를 위한 직원 역량 강화를 우선 과제로 선정		•자료수집 : 의료기관 인증평가원 사이트 참조, 인증 관련 논문 검색 • 위험요인분석 : 인증실에 자문 - 직원역량 강화라는 지표는 산출이 어려우므로 수행율 95% 유지라는 지표 제시 • QI 심의위원회 개최 - 일시: `06.2.25(목) 14:00-16:00 - 내용: QI주제의 적정성 논의 및 최종과제 선정 - 검토의견:인증관리는 의무조항이므로 정확한 개선이 필요		2016년 QI 과제로 확정

▣ 현황 및 문제점

1. 일반현황

1) 연령 및 직급

구분		명(%)
연령	20대	3명(25%)
	30대	3명(25%)
	40대	2명(16.6%)
	50대	4명(33.3%)
직급	8급	7명(58.3%)
	7급	2명(16.6%)
	6급	3명(25%)

41병동은 50대가 33.3%로 가장 많고 직급은 8급이 가장 많은 비중을 차지함

2) 직급에 따른 경력

구분		명(%)
8급 임용 전 경력	1년 미만	3명(42.9%)
	1년 이상 3년 미만	-
	3년 이상	4명(57.2%)
7급 서울시 경력	10년 이상 20년 미만	2명(40%)
	20년 이상 30년 미만	2명(40%)
	30년 이상	1명(20%)

서울시에 신규 임용된 8급의 경우에는 임용 이전 경력은 모두 있었으나 1년 미만의 경력이         3명으로 42.9%를 차지하였고 7급 이상의 병원 전보 발령 직원은 모두 10년 이상의 공무원         경력을 가지고 있었음. 이는 보건소에서의 경력이 많다는 반증으로 의료기관 인증에 대한           정보를 가지고 있지 못하다는 의미일 수 있음

3) 발령일자 및 의료기관 인증 경험 여부

구분		명(%)
발령일자	2014. 1월 이전	4명(33.3%)
	2015. 1월 이후	6명(50%)
	2016. 1월 이후	2명(16.6%)
의료기관 인증경험	있다	4명(33.3%)
	없다	8명(66.7%)

어린이병원이 보건복지부 의료기관 인증을 획득한 시점에 근무했던 인원은 12명 중 4명으로         33.3%를 차지하였고 이는 의료 기관 인증 경험 인원과 동일 인물임을 알 수 있음. 곧 신규         발령 직원이나 전입 직원 모두 인증에 대한 경험이 전무한 상태임

2. 의료기관 인증에 대한 관심 정도

병원 인증에 대한 관심 정도를 측정하기 위하여 인증과 관련된 6가지 문항을 조사한 결         과 의료기관 인증 제도가 필요하다고 생각하냐는 질문에 11명 중 10명이 답하여 병동         직원의 90% 이상이 인증제도에 긍정적인 태도를 보였으나 인증제도에 관한 5가지 문항         에 대해서는 평균 2.7개를 맞아 54.5점 정도의 점수를 나타내어 인증의 필요성은 알고         있지만 인증에 대한 인식은 다소 낮은 것으로 보임

3. 인증에 대한 인지 현황

인증에 대한 인지도 측정을 위해 병원 인증 매뉴얼을 참고하여 문항지를 만들었고 100문항을       사전 교육 없이 테스트 실시함. 감염 32문항 중 13.4개를 맞춰 평균 41.8점을 보였고 약물       및 질 향상 관련 16문항 중 6.5개를 맞춰 평균 40.9점을 나타냄. 안전 및 시설 20문항 중       평균 6.6 문항을 맞췄고 진료체계 및 기록 관련 32문항 중 12.6개를 맞춰 평균 39.5점을       획득함. 이는 인증에 관한 모든 분야에서 50점 이하의 평균을 보여 병동 내 인증에 관한       교육 실시가 필요하다는 의미로 해석됨. 또한 인증 경험 유무에 따른 인지도의 차이는         80% 이상을 나타내어 인증 경험자를 통한 병동 내 교육 실시가 이루어져야 함을 나타냄

4. 인증에 대한 실천 현황

인증항목 실천 현황은 모니터링을 위한 체크리스트 개발이 완료된 이후 실시할 예정이며       이를 위해 인증실에 자문 의뢰, 정기 간담회 등의 활동 계획

▣ 문제원인 분석 및 개선방안

위험요인	직접기여요인	간접기여요인	개선방안
평가 기간에 비해 의료기관 인증 항목 수행률 저하	PEOPLE	잦은 인사이동으로 인증에 대한 인식부족	인증에 대한 병동 전 직원 대상 정기 간담회 개최 등을 통하여 인식 제고
		인증에 대한 낮은 인지율	병동 내 인증 교육 프로그램 마련
	ENVIRONMENT	신규, 전입 직원은 병동 업무와 인증 업무의 숙지가 별개로 진행	병동 업무와 연계된 인증 매뉴얼 제작
		병동 내 인증 교육 프로그램 부재	병동 내 인증 교육 시스템 구축
	MANAGEMENT	바쁜 일상 업무 수행과 규정 준수에 대한 공감 부족	인증 항목 모니터링 체계 마련
		인증 무 경험자는 평가 기간 동안 후순위 근무배치	모든 직원이 인증에 대한 두려움을 없애고 유연한 대처가 가능하도록 직원 역량 강화
	PROCESS	관련부서와의 연계체계 미흡	협력부서와의 연계 활성화
		직원들의 인증 인지율 조사 부재	병동 직원 대상 인증 인식, 인지율 측정 실시

▣ Fish bone diagram

Ⅳ		과제 목표

▣ 일반적 목표

다양한 병동 내 의료기관 인증 유지 활동을 통하여 인증 평가에 유연하게 대비할     수 있도록 병동 역량을 강화한다.

▣ 구체적 목표

인증 항목 수행률을 95% 이상 유지한다..

▣ 평가지표

1. 지표정의 : 인증 이행 항목의 95% 이상을 수행한다.

2. 분석방법

• 측정자료 : 새로운 인증 이행 항목 check-list

• 분석기간 : 2016. 6(1차), 2016. 9(2차)

• 보고주기 : 분석 기간 해당 월별 보고

Ⅴ		추진전략 및 개선활동

▣ 추진전략

▣ 세부추진 계획

1. 의료기관 인증 인지율 향상을 위한 병동 내 교육 시스템 구축

1) 의료기관 인증에 대한 인식, 인지율 조사를 위한 측정도구 개발

• 목적 : 의료기관 인증에 대한 관심도와 인식 정도 그리고 인증 항목에 대한 지식 상태             (인지)를 측정할 수 있는 표준 마련

• 내용 : 일반사항 5문항, 인식 6문항, 인지 100문항으로 구성

2)	의료기관 인증에 대한 인지율 조사

• 목적 : 의료기관 인증에 대한 병동 인력의 수준을 검토하고 이를 계기로 병동 내에             인증 관련 교육의 필요성 제고

• 대상 : QI 간사(도구 개발자)를 제외한 병동 간호사 전체

• 내용 – 조사시기 : 2월(사전), 6월(중간), 10월(최종)

- 방법 : 동일 측정도구를 활용하여 교육 전,  3회 교육 후, 7회 교육 후 총 3회                   실시하여 결과 비교하여 교육 효과 측정

3)	병동 내 인증 관련 교육 프로그램 마련

• 목적 : 병동 모든 직원이 참석하는 교육을 통하여 의료기관 인증에 대한 정확한 지식과             정보를 제공하고 이를 토대로 간호 업무, 인증 관련 업무에 역량이 강화되어             업무 숙련도 및 자신감이 증대되며 병동 결속력 확고히 되도록 함

• 내용 – 교육 일시 : 매월 3째 주 목요일 5시PM

- 대상 : 병동 전 직원

- 방법 : 분야별 4팀으로 분류 → 팀장 선정(2014. 1월 이전 발령자, 인증 경험자 4명) →                      인증 무경험자를 각 팀에 팀원으로 배정 → 배정된 팀의 장이 무경험자에게 교육                      → 팀별 주어진 일정에 교육을 받았던 인증 무경험자가 병동 전직원을 대상으로                         자신이 속한 분야 인증 내용을 교육 → 10월 교육 완료 후 만족도 조사 실시

《41병동 인증 교육 프로그램 모식도》

2. 의료기관 인증 수행도 모니터링 체계 확립

• 목적  : 새로운 인증 항목을 파악하여 체크리스에 적용함으로써 의료기관 인증에 수행                 항목에 대한 바른 이해를 돕고 체계적인 모니터링을 통하여 6월 병원 자체 평가 이후에는                 병동 내 인증 항목 수행률을 95% 이상 일정하게 유지하고자 함

• 내용 – 도구 : 기존 분야별 인증체크리스트 + 새로운 인증 항목을 적용한 체크리스트

- 방법

3. 병동 업무와 연계된 인증 매뉴얼 제작

• 목적 : 기존 인증 지침서를 활용하여 병동 내에서 이루어지는 업무와 접목된 매뉴얼을              제작하고 신규 및 전입 간호사의 교육에 활용해서 병동 업무와 인증 업무를 한 번에              숙지하는데 도움을 주고자 함

• 내용 : 병원 인증의 목적 및 내용, 입원, 퇴원, 간호기록, 감염, 약물, 시설(의료기기),                환경, 진료체계 등의 내용에 관련 사진을 첨부

4. 관련 부서와의 연계활동

1) 간담회 실시

• 목적 : 협조 부서와의 연계 체계를 강화함으로써 사업의 효율성 증대

• 내용 : 분기별로 분야별 팀장과 인증 담당자와의 정기적 간담회 운영으로 새로운 인증                 내용에 대한 up-date 및 수행 과정의 전반적인 feed-back 및 자문

2) 인증실 및 간호부 교육팀과의 연계를 통한 인증 새내기 교육 실시

• 목적 : 병동 내에서 이루어지는 인증 관련 교육을 인증을 경험해 보지 못한 병원 간호사들을                  대상으로 실시하여 인증에 대한 두려움을 해소시키고 인증 활동에 동참하는                   분위기를 조성코자 함

• 일시 : 간호부 및 인증실과의 협의 후 결정(8월 예정)

• 내용 : 인증매뉴얼 내용에 관련 사진 및 동영상을 첨부

Ⅵ		추진일정

사업 내용	추진일정(월)
	1월	2월	3월	4월	5월	6월	7월	8월	9월	10월	11월	12월
사업계획 수립
인증에 대한 인식, 인지율 조사를 위한 측정도구 개발
팀 구성
인식, 인지율 조사
병동 내 인증 교육시스템 구축
감염 팀 교육
약물․ QI 팀 교육
시설․환경 팀 교육
진료체계․간호기록 팀 교육
교육 만족도 조사
병동 인증 수행도 팀별 자체 점검 (이전 체크리스트 활용)
병동 인증 수행도 체크리스트 개발
병동 인증 수행도 팀별 교차 점검
병동 인증 수행도 팀별 블라인드 모니터링
정기 간담회 실시
인증 새내기 교육
병동 업무와 연계된 인증 매뉴얼 제작
사업 중간평가
QI 경진대회 및 최종평가

Ⅶ		평가계획

1. 평가기간 : 2016. 3월 ~ 12월

2. 평가시기 : 연2회(7월 중간평가, 12월 최종평가)

3. 평가방법 : 평가지표에 의한 직접평가

4. 평가기준 : 평가지표 각 항목 당 배점 합계

90점 이상 우수, 80~89점 보통, 79점 이하 미흡

5 평가지표

단계	구분	평가지표	평가기준	척도
투입 (10)	인력	팀 구성 및 역할 분담	인력확보 인력미확보	5 3
	예산	예산확보 정도	100% 확보 80% 이상 80% 미만	5 3 1
과정 (70)	인증에 대한 인식 및 인지율 향상을 위한 병동 내 교육 시스템 구축	조사 도구 개발	개발 미개발	5 3
		인식, 인지율 조사	3회 2회 1회	5 3 1
		교육 시스템 유무	유무	5 1
		감염 팀 교육	2회 1회	5 1
		약물․ QI 팀 교육	2회 1회	5 1
		시설․환경 팀 교육	2회 1회	5 1
		진료체계․간호기록 팀 교육	2회 1회	5 1
	인증 수행도 모니터링 체계 확립	병동 인증 수행도 팀별 자체 점검 (이전 체크리스트 활용)	실시 미실시	5 3
		병동 인증 수행도 체크리스트 개발	개발 미개발	5 3
		병동 인증 수행도 팀별 교차 점검	실시 미실시	5 3
		병동 인증 수행도 팀별 블라인드 모니터링	3회 2회 1회	5 3 1
	관련부서와의 연계 활성화	인증실과의 간담회	3회 이상 2회 1회	5 3 1
		인증 새내기 교육 실시	실시 미실시	5 1
	병동업무와 연계된 인증매뉴얼 제작	매뉴얼 제작	제작 미제작	5 1
결과 (20)_	교육 만족도 조사	만족도	80% 이상 80% 미만	5 3
	인증 수행도	새로운 인증 수행 사항 체크리스트 개발 후 인증 항목 모니터링 (95% 이상)	2회 1회 0회	15 10 0

Ⅷ		소요예산

1. 예산과목

- 어린이병원 진료수준 제고, 어린이병원 고객중심 의료서비스 제공, 일반운영비, 사무관리비

(의료 질 향상(QI) 및 인증 유지관리 운영)

2. 소요 예산

- 200천원(금이십만원정)

3. 산출내역

- 병동 환경 개선 관련 물품 구매

: 30,000원 × 4종 = 120,000원

- 병동업무와 연계된 인증 매뉴얼 제작

: 5,000원 × 16권 = 80,000원

Ⅸ		기대효과

• 병동 내 인증 교육 체계 구축으로 인사 이동으로 인한 신규, 전입 간호사 배치 시      업무에 신속하게 적응

• 인증 업무에 대한 병동 전체의 관심으로 인증 조직력이 강화되고 업무 수행 태도

변화 및 병동 환경 개선 기대

• 의료기관 인증 항목의 지속적 이행으로 인증 업무가 곧 일상 업무화 되는 효과

• 직원 역량 강화로 병원 자체 평가 뿐 아니라 2주기 인증에 효율적 대비 가능

• 안전한 병동환경 조성으로 환아안전관리 및 최선의 질적 간호 제공.

끝.