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	서울특별시서북병원
수신자	내부결재
(경유)
제 목	국민건강보험요양급여 공단 부담분 환불

1.근거: 국민건강보험법 시행규칙 제19조 제3항의 규정에 의한[요양급여비용 청구방법 심사청구서․명세서 세부작성요령/Ⅲ.요양급여비용 명세서 작성요령/2.진료내역별 사항/가. 의과명세서/(10).기타 라] 타 요양기관 진료의뢰시

2. 우리병원에서 입원진료중 타 병원으로 진료의뢰된 아래 환자에 대하여 붙임의 사유로 인해서 국민건강보험공단으로부터 우리병원진료비 입금계좌에 입금된 금액에 대하여 본인에게 환불하여 주고자 합니다.

가. 인적 사항

병록번호	이름	주민등록번호	환불금액	입금계좌	비고
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붙임 : 입원진료비 공단부담금 환불 사유서 1부.  끝.

주무관	전안나		원무팀장	최낙준		원무과장	03/02 김종환
협조자
시행	원무과-3390	(		)	접수		(		)
우	03433	갈현로7길 49	/	http://sbhosp.seoul.go.kr
전화		/전송	(02)389-9704	/		/	부분공개(6)