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	서울특별시의회
수신자	메리츠화재해상보험주식회사 대표
(경유)
제 목	의원 선택적복지 단체보험금(의료비) 청구

1. 귀 기관의 무궁한 발전을 기원합니다.

2. 서울특별시 의원 선택적복지 단체보장보험과 관련하여 입원치료에 따른 단체보장보험금(의료비)을 아래와 같이 청구합니다.

가. 의료비 청구내역

단체명	부서	직위(직급)	성명	생년월일	청구내역	비고
서울특별시청	서울특별시의회	서울시의원	김 진 영	51.12.10	의료비	별첨 - 진료비 영수증 참조

붙임 : 1. 보험금청구서, 입퇴원진료확인서, 진단서 각 1부.

2. 진료비영수증, 재직증명서, 통장사본 각 1부. 끝.

	서울특별시의회사무처장
주무관	윤종란		의정지원팀장	代정정은		의정담당관	01/27 양인승
협조자
시행	의정담당관-860	(		)	접수		(		)
우	100-101	서울 중구 세종대로 125 시의회사무처 의정담당관	/	http://smc.seoul.kr
전화	3702-1258	/전송	3702-1268	/		/	대시민공개