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	서울특별시어린이병원
수신자	건강보험심사평가원서울지원장
(경유)
제 목	2015년 11월 진료비 재심사조정청구(입원 의료급여)

2015년 11월 진료비 삭감에 대한 재심사조정청구를 국민건강보험법 제87조 제3항 및 동법시행규칙 제56조의 규정에 의하여 아래와 같이 건강보험심사평가원에  재심사조정신청을 청구합니다

- 재심사조정청구내역

진료년월	구 분		건 수	재심금액	비 고
2015년 11월	입 원	의료급여	2건	111,940	타병원에서 사용한 중심정맥압 CVC catheter
	접수번호	4849243
	심사차수	20160151
	통보일자	20160106

따로붙임 : 재심사조정청구서 1부, 타병원 진료비 내역 확인서 1매.  끝.

								서울특별시어린이병원장
주무관							윤윤희				원무팀장					김은중					원무과장					02/23 김석태
협조자
시행			원무과-2602										(						)		접수												(						)
우	06801					서울특별시 서초구 헌릉로 260																/			childhosp.seoul.go.kr
전화									/전송			02-570-8127					/														/	대시민공개