구조·구급증명서(양*석)

	결재	★담당자	3팀장	센터장
		박상현	노수환	02/16 정일구

	문 서 번 호	백운119안전센터-804
	접 수 번 호	397(2016.2.16. 17:12)
	수 신 자	양영아(06980 서울특별시 동작구 서달로10가길 6-1 (흑석동))

	동작소방서장

■ 119구조ㆍ구급에 관한 법률 시행규칙 [별지 제8호서식

제6호

☐구조 ☑구급 증명서

1. 구조대상자 또는 응급환자 인적사항

연번

성명

생년월일

주     소

비고

1

***

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********************

2. 신고접수일시 : 2016년 1월 3일(14:06)

3. 사고발생장소 : 서울특별시 동작구 노량진동 57-1

4. 사고 및 질환 : 질병 기타(전신쇠약)

5. 구조ㆍ구급대 : 동작소방서 노량진119안전센터 구급대

6. 이송의료기관 : 중앙대학교병원

7. 병원도착시간 : 2016. 1. 3. 14:26

위 사실을 「119구조ㆍ구급에 관한 법률 시행규칙」 제19조제2항에 따라 증명합니다.

2016년 2월 16일

210mm×297mm[일반용지 60g/㎡(재활용품)]