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	서부도로사업소
수신자	서 울 특 별 시 장(인사과장)
(경유)
제 목	사망조위금 신청

공무원연금법시행령 제36조의2 제4항의 규정에 따라 사망조위금을 아래와 같이 신청하니 처리하여 주시기 바랍니다.

○ 신청내역

청 구 인			사 망 자			비 고 (지급예상액)
소 속	직 급	성 명	성 명	관 계	사망일자
*******	***	***	***	*	**********	**********

붙임  1. 사망조위금청구서 1부

2. 사망진단서 1부

3. 가족관계증명서 1부.  끝.

	서울특별시 서부도로사업소장
주무관	이경남		관리단속과장	02/15 박종윤
협조자	주무관	송세진
시행	관리단속과-1727	(		)	접수		(		)
우	03918	서울특별시 마포구 가양대로 203	/	http://www.seoul.go.kr
전화	300-8432	/전송	300-8337	/	namilee@seoul.go.kr	/	부분공개(6)