<별지 제88호 서식>

물 품 검 사 (수) 조 서(히아루론점안액  등 15종-엠제이팜)

문서번호	약제부-782
수 신	원무과장
접수번호

결재	약제1팀장	약제1팀장	약제부장
	박미현	박미현	전결 02/04 한경숙

계 약 건 명			히아루론점안액 등 15종
납 품 자			상 호			㈜엠제이팜						성 명		***
계 약 금 액			***************************
계약체결년월일			2016년 1월 26일
납 품 기 한			2016년 2월 1일
납 품 년 월 일			2016년 2월 1일
검사(수)년월일			2016년 2월 1일
검사(수) 장 소			서울특별시 약제부
검수자 의견 ※4개항목 모두체크			① 수량은 일치 하는가? 예( 0 ) , 아니오( ) ② 계약규격과 외형은 일치 하는가? 예( 0 ) , 아니오( ) ③ 특허 등 특수기능은 있는가? 예( 0 ) , 해당없음( ) ④ 구성품은 부착되어 있는가? 예( 0 ) , 아니오( )
물품관리시스템 등록대상구분			비대상 ( 0 ), 대상(등록 , 미등록 )												물품출납 부 등 재
위와 같이 검사(수) 하였음															물 품 출 납 원
2016년 2월 1일
															분임물품 출 납 원
	검수자	서울특별시 서북병원		국	약제부		과	약무6급	직급	성명	이은주		이은주		박미현
	검수자	서울특별시 서북병원		국	약제부		과	약무6급	직급	성명	조영미		조영미

※ 2가지이상 또는 분할납품에 대하여는 이면(물품검수내역서)을 사용

물 품 검 사 (수) 내 역 서
물품목록 번 호	물 품 명	단 위	단 가 (원)	계약상의 수 량	전회까지 납품수량	금 회 검사(수)량	비 고
	규 격 명
1	히아루론점안액 5ml	bt	******	****		****
2	에취투주사 200mg 2ml	Amp	**	***		***
3	넥시움주	VI	******	***		***
4	아벨록스주400밀리그람, 250ml	BT	******	***		***
5	타포신주(테이코플라닌) 200mg	VI	******	***		***
6	메게이스내복현탁액 20ml/PACK	ml	**	*****		*****
7	타세놀이알서방정 650mg	정	**	*****		*****
8	넬슨이부프로펜정200밀리그람	정	**	*****		*****
9	글리틴연질캡슐	캅셀	***	***		***
10	다이릭스정	정	**	*****		*****
11	세티잘정	정	**	*****		*****
12	신일메토클로프라미드정	정	**	*****		*****
13	엑셀론캅셀 4.5mg	캅셀	*****	***		***
14	텔미원플러스정40/12.5밀리그램	정	**	***		***
15	대한포도당주사액(20%), 20ml	Amp	***	**		**

	약 제 부 장