투명하고 신뢰받는 청렴서울, 천만시민의 자랑입니다.
	서울특별시서북병원
수신	고양시 덕양구보건소장(보건행정과장)
(경유)
제목	비급여 항결핵제(리네졸리드) 본인부담금 청구

우리병원에서 대제내성결핵으로 입원 진료후 퇴원한 아래 의료급여 결핵환자의 비급여 의료비중 비급여항결핵제 본인부담금을 신청하오니 처리하여 주시기 바랍니다.

-비급여 항결핵제 투약환자 본인부담금 신청내역-

환자명	생년월일	비급여항결핵제 투약기간	청구금액	비고
박**	********	15.12.1-16.1.29	820,110	퇴원약포함

첨부 : 1. 약제비지원신청서 1부.

2. 비급여항결핵제 투약내역 1부.

3. 진료비영수증 1부.

4. 통장사본. 끝.

	서울특별시서북병원장
주무관	강혜영		원무팀장	代전태분		원무과장	02/01 代박준영
협조자
시행	원무과-1779	(		)	접수		(		)
우	03433	갈현로7길 49	/	http://sbhosp.seoul.go.kr
전화	3156-3057	/전송	383-6006	/		/	부분공개(6)