문서번호	간호부-384
결재일자	2016.1.18.
공개여부	대시민공개
방침번호

			시 민
전문관	내과과장	간호과장	은평병원장
이성남	정선화	김옥희	01/18 남민
협 조
	진료부장		이순정
	원무과장		代김지광
	약제과장		조경숙

2015년 감염관리사업 평가보고

2016.1

	열/린/마/음 ✱ 밝/은/병/원
	서울특별시은평병원

2015년 감염관리사업 평가

Ⅰ		평가 목적

2015년 의료관련 감염관리 예방활동을 평가하고 문제점을 개선하여 2016년 의료관련 감염예방 및 의료서비스의 질적 향상을 도모하고자 함.

Ⅱ		평가 개요

□ 평가 기간

○ 2015. 1. 1 ~ 12. 31

□ 평가 대상

○ 연간 의료관련 감염관리 계획 대비 실적 및 활동

□ 평가 방법

○ 계획서에 의한 병원감염감시 모니터링 시행결과 및

병원감염 예방활동 내용분석

○ 평가지표에 의한 목표 대비 수행정도 평가

□ 평가 내용

○ 병원 감염관리위원회 운영 결과

○ 병동 감염 감시 모니터링 결과

○ 직원 감염예방 교육 및 관리

○ 주민 감염예방 교육

○ 감염 QI활동 추진내용

○ 손위생 수행율 모니터링

○ 올바른 손씻기 체험 프로그램

○ 감염강조주간 운영

Ⅲ		2015년 일반현황

▣ 병원외래 방문환자 진료과별 현황 (2015년 1월~12월)

○ 우리 병원의 특성상(정신과 전문병원) 외래방문 환자의 대부분이 정신건강의학과 질환으로 정신건강의학과 진료 72.1%(아동주간치료, 응급정신과 진료포함 전년도 대비 3.9%↓), 예방접종 13%(전년대비 3.7%↑), 가정의학과 5.4%(전년대비 2.7%↑), 내과 4.6%(전년대비 1.2% ↓), 재활의학과 1.6%(전년대비 0.5%) 순으로 나타났으나 외래 진료 연인원은 총 6,415명으로 전년도 68,000명으로 대비 9.4% 감소하였다.

▣ 32병동 입․퇴원 환자 현황 (2015년 1월~12월)

○ 일반 병동인 32병동 환자는 평균 재원 환자수는 12명으로 전년도 평균 재원환자수 16명에서 25% 감소하였음.

○ 의료관련 감염 모니터링은 요로감염, MRSA, 폐렴을 집중 감시하였고, 전체 병동에 대해서는 『병동 감염병 모니터링』을 통하여 법정 감염병, 고열 및 감염성 질환자를  관리하였음.

▣ 32병동 입원환자 연령별 ․ 성별 현황 (2015년 1월~12월)

○ 입원 환자 현황을 살펴보면 성별로는 여자가 64%이며, 연령별로 65세 이상이 68%로 과반수 이상이 65세 이상 여자 입원하고 있음.

○ 따라서 고령 및 만성질환으로 인한 합병증 관련 장기와상 입원 환자가 주 대상으로 면역 저하 환자 대상의 병원감염관리 활동이 지속 ․ 강화되어야 함.

Ⅳ		추진 실적

1. 의료관련 감염대책위원회 운영

구 분	내 용	일시	참석자
감염관리위원회	전년도 사업 평가 및 2015년 계획 심의 인증평가 관련 감염관리 업무 검토	15. 1.22.	위원장 외 13명
감염관리 소위위원회	병원 인증 유지관리(손위생율조사)	15. 3.30	소위원장 외 10명
감염관리위원회	메르스(MERS) 감염 관리방안	15. 6. 1	위원장 외 13명
감염관리 소위원회	메르스(MERS) 감염예방 병동관리방안	15. 6. 1	소위원장 외 10명
감염관리위원회	메르스(MERS) 선별진료소 및 격리절차	15. 6.11	위원장 외 13명

- 감염관리위위원회는 전년도 사업평가 및 계획심의, 중동호흡기증후군(MERS) 감염 확산에 따른 의심자 상담 전화 응대, 선별진료소 진료 및 격리 방안을 위한 대책회의를 신속하게 실시하여 접촉자 원내 감염발생 없이 종료하여 감염관리위원회의 기능을 제대로 발휘하였으며,

- 간호부 감염관리 소위원회는 병동 감염관리를 위한 손위생, MERS 감염병 관리, 소독제사용 실태조사 결과 등을 소위원회에서 전달 교육하여 공유하였음.

2. 병동 감염감시 모니터링

□  감시기간 : 2015. 1. 1 ～ 12. 31

□  감시대상 : 32병동 입원 환자 및 기타 병동 고열, 법정 감염병 환자

□  감시항목 : 요로감염, 폐렴, 다제내성균(MRSA) 등

□  감시방법 : 고열이 있는 환자 모니터링 및 균주 감시

▶ 38℃ 이상 환자 현황

(2014년 1~12월 전 병동)

월 별	1월	2월	3월	4월	5월	6월	7월	8월	9월	10월	11월	12월
Fever (38℃이상)	1	1	0	1	0	0	0	0	0	0	0	0

- 발열환자는 총 3명 있었으나, 치료 후 증상이 바로 소실되고 원내 감염은 없었음

▶ 유치도뇨관 삽입 현황

(2015년 1~12월 32병동)

월 별	1월	2월	3월	4월	5월	6월	7월	8월	9월	10월	11월	12월
환자 수	2	2	4	2	3	2	2	1	2	1	3	3

- 유치도뇨관 삽입 환자 수는 실인원 기준 전년도 42명에서 27명으로 감소(전년대비 35% 감소)하였으며, Urinary Catheter 교체 시기가 평균 20이내로 한달을 초과하지 않은 가운데 기 감염된 균 검출 외에 새로운 요로감염 발생건수 없이 안전하게 관리되었음.

▶ 미생물 검사 현황

분기별	1/4분기	2/4분기	3/4분기	4/4분기
미생물 검사(건수)	36	21	16	22
유의한 균 검출 사례	1	1	2	4

- 소변에서 유의한 균 검출은 각 분기별로 발생하였으나, 입원당시 증상으로 의료관련 감염과 무관했으며, 원내 치료 후 완치되었음.

- 객담에서 결핵균이 검출되어 결핵의심환자 2명은 즉시 전원시켰였음

▶ 2015년 월별 감염율(32병동 퇴원 환자, 재원일 기준) 병원감염 발생건수 0건

월 별	1월	2월	3월	4월	5월	6월	7월	8월	9월	10월	11월	12월
감염건수(건)	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0
퇴원환자(명)	15	9	14	6	6	10	7	6	6	12	7	8
퇴원환자기준감염률(%)	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0
재원 1,000일당 감염률(건)	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0
위험보정발생률	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0
연간 MRSA 분리율(건)	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0
퇴원환자100명당 분리건수(%)	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0
재원 1,000일당 다제내성균 분리율(건)	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0

* 퇴원환자 기준 병원감염률(%) = (모든 감염건수/32병동 퇴원환자수)× 100

* 재원일 기준 병원감염률(건) = (모든 감염건수/32병동 재원일수)× 1,000

* 재원일수 1,000일당 MRSA 분리건수 = (MRSA 분리건수/32병동입원연인원)× 1,000

* 위험보정 발생률 = (삽입기구감염건수/감염발생감시기간동안 연침습기구 사용일)× 1,000

▶ 감시항목에 따른 감염 감시 평가

- UTI(요로감염)

․ Urinary catheter 삽입 환자 수는 연간 27명으로 1인당 평균 17일간 요로

카테터를 보유하고 있었으나 의료관련 요로감염 발생건수 없이 관리되었음.

- PNEU(폐렴)

․ Ventilator를 보유하고 있는 환자 없었으며, 감염 건수 없음.

- 다제내성균(MRSA 등)

․ 다제내성균 검출 환자가 없었으나, 직원 및 환자, 간병인에게 손씻기 교육 및 손위생 수행율 조사 후 환자 접촉 전과 환자 주변물품 접촉 후 손위생을 철저히 하도록 교육하였음.

▶ 법정 감염병 발생 모니터링

월 별	1월	2월	3월	4월	5월	6월	7월	8월	9월	10월	11월	12월
법정감염병 모니터링	0	0	1	1	0	0	0	0	0	0	1	0

감염병명	31W	32W	41W	42W	51W	52W	24실	합계
결핵	1	0	0	1	1	0	0	3
VDRL	0	0	0	0	0	0	0	0
VRSA	0	0	0	0	0	0	0	0
HIV	0	0	0	0	0	0	0	0
HBV(급성B형간염)	0	0	0	0	0	0	0	0
HAV(A형 간염)	0	0	0	0	0	0	0	0
인플루엔자	0	0	0	0	0	0	0	0
병동별 합 계	1	0	0	1	0	0	0	3

- 병동 법정감염병 발생 모니터링 활동은 총 3건으로 모두 결핵 기왕력이 있었고, 입원시 검사에서 확인되어 환자 및 직원에게 표준주의 감염예방을 하도록 교육하고 관찰실에 격리하다가 바로 서북병원 등으로 전원하였음.

▶ 설사 등 집단 감염

- 환자 발생 없었음.

▶ 환경 감시

- 위내시경 멸균검사 : 4회

분기마다 위내시경 scope의 세척액 배양검사 실시(결과 : 음성)

- 공급실 멸균물품 생물학적 효과측정(Biological Indicator) : 48회

주1회 생물학적 지표를 넣고 멸균을 실시하여 배양 의뢰(결과 : 음성)

3. 직원 감염예방 교육 및 관리

▶ 직원 감염예방 교육

분 류	일시	교육내용	횟수	실 적	강사
직원대상 집합교육	1.23	신규 전입직원 감염관리교육	1	24	이성남
	1.26	신규 전입직원 인증 및 감염관리교육	1	33	이성남
	3.30	핸썸리더 교육	1	13	이성남
	4.20	신규 주무관 인증, 감염관리교육	1	3	이성남
	7.13	핸썸리더 교육	1	13	이성남
	7.17	신규직원(주무관) 감염관리	1	11	이성남
	8. 2	신규직원(주무관) 감염관리	1	2	이성남
	10.19	인증, 감염관리(신규직원)	1	1	이두선
	10.21	핸썸리더 교육	1	13	이성남
	10.29	신종감염병 교육(전직원)	1	105	최정화
개별교육	11.11	손배지 균 검출 직원 개별교육	2	2	감염담당
병동 수시교육	1.2	폐렴, 표준주의 감염관리교육	1	15	32병동 수간호사
	1.13	폐렴, 표준주의 감염관리교육	1	17	51병동 수간호사
	1.26	요로감염, 표준주의 교육	1	16	32병동 수간호사
	2.5	호흡기감염, 표준주의교육	1	18	42병동 수간호사
	2.9	결핵환자 호흡기감염관리교육	1	18	52병동 수간호사
	3.3	결핵환자 호흡기감염관리교육	1	17	51병동 수간호사
	4.24	인플루엔자 양성	1	20	31병동 수간호사
	5.6	요로감염, 표준주의 교육	1	31	32병동 수간호사
	6.5	결핵, 공기주의 교육	1	20	31병동 수간호사
	8.13	매독, 표준주의 교육	1	13	24병동 수간호사
	11.9	결핵, 호흡기 감염관리 교육	1	18	42병동 수간호사
	12.11	옴 예방 및 접촉자 관리	1	18	42병동 수간호사
행정포털 게시판 활용교육	3.20	국가결핵관리사업 지침	1	212	이성남
	6.3	MERS 감염관리 및 신고절차	1	211	이성남
	6.8	MERS 감염관리대책	1	211	이성남
	6.10	MERS 감염관리 대응계획	1	211	이성남
계			28	1,286

▶ 직원 감염관리담당 교육(의무교육)

연번	교육일	교 육 명	교육기관 및 장소	참석인원	참석자
1	12.2~3	제19차 대한의료관련감염 연수과정	대한의료관련감염관리학회, 서울아산병원	1	이성남
2	12.4	제3차 감염관리 의사 연수과정	대한의료관련감염관리학회, 서울아산병원	1	정선화

▶ 직원 예방접종 및 주사침 자상 예방 활동

구 분	대 상	인 원	비 고
B형 간염항체검사	신규·전입자	32명	검사일	검사인원	항체미형성자	접종
			1.26	27	6(5명 기접종)	1
			7.17	6	1	1
			8.28	2	1	1
인플루엔자예방접종	전 직원	331명	정규직 및 용역, 공익포함
주사바늘 찔림 및 감염 노출자	전 직원	-

- 전입 직원 B형 간염 항체 검사 후 항체 미형성자 접종 무료 실시(3명), 5명은 이전 3회 접종 완료자료 접종 거부

- 주사침 예방을 위한 포스터 제작 배포, 인증 관련 컴퓨터 화면보호기에 12장을 삽입하여 전직원 교육 실시

- 행정포털 인증게시판 및 자료실에 감염관리지침 제공하여 공유

분 류	일시	교육내용	횟수	실 적	강사
새오름터 (정신재활시설) 집합교육	4.15	감염병 예방관리(손위생)	1	12	정신보건간호사 수련생
	6.03	감염병 예방관리(메르스,손위생)	1	15
	6.24	감염병 예방관리(식중독)	1	12
	8.12	감염병 예방관리(식중독)	1	16
	8.19	감염병 예방관리(뇌염)	1	19
	9.16	감염병 예방관리(쯔쯔가무시)	1	16
	10.21	감염병 예방관리(손위생)	1	14
	12. 9	감염병 예방관리(손위생)	1	19
주민 개별교육	6.9~30	MERS 감염관리, 선별진료소 손위생	20	10,426
	7.1~19	MERS 감염관리, 선별진료소 손위생	19	10,824
	5.26~6.30	손씻기 체험코너	14	63
	10.26~29	손씻기 체험코너	4	63
환자 수시교육	1.2	폐렴, 표준주의 감염관리교육	1	14	32병동 수간호사
	1.13	폐렴, 표준주의 감염관리교육	1	37	51병동 수간호사
	1.26	요로감염, 표준주의 교육	1	14	32병동 수간호사
	2.5	호흡기감염, 표준주의교육	1	35	42병동 수간호사
	2.9	결핵환자 호흡기감염 주의	1	31	52병동 수간호사
	3.3	결핵환자 호흡기감염주의	1	32	51병동 수간호사
	4.24	인플루엔자 예방	1	30	31병동 수간호사
	5.6	요로감염, 표준주의 교육	1	12	32병동 수간호사
	6.5	결핵, 폐렴, 표준주의 교육	1	33	31병동 수간호사
	8.13	매독, 손씻기 감염예방 교육	1	5	24병동 수간호사
	11.9	결핵, 호흡기 감염 예방교육	1	40	42병동 수간호사
	12.11	옴 예방 및 접촉자 관리	1	35	42병동 수간호사
계			77	21,817

4. 주민 감염예방 교육

5. 2015년 QI 활동

	< 1. 활동 내용 >
① 부서별 Hand 썸 리더 위촉 및 활동 ․ 위촉일시 : 2015. 3. 30. ․ 위촉인원 : 11명(병동 7, 공급실 1, 외래 1, 진단검사실 1명, 영양사 1) ․ 활동내용 : 부서별 손위생 증진활동 및 손위생 모니터링 실시 ② 손 소독제 사용량 조사 ․ 조사기간 : 상반기(5월 말), 하반기(10월 말) ․ 조사방법 : 중앙공급실 손소독제 청구량 및 부서별 손소독제 사용량 및 잔량을 조사하여 월평균 직원 1인당 사용한 량을 조사하여 비교 ③ 손씻기 수행율 조사 ․ 조사기간 : 1차 4.13. ~ 5. 8. 2차 10.23.~ 10.30. ․ 조사대상 : 일반병동 및 정신과병동(7개 병동), 외래, 진단검사실, 급식실 ․ 조사방법 : 부서별 Hand썸리더를 통한 손위생 수행율을 별도 체크리스트에 의한 관찰 조사 ④ 손씻기 체험코너 운영 ․ 기간 : 1차 5.26~ 6.30.(14:00~15:00), 2차 10.26~10.29.(14:00~16:00) ․ 장소 : 1층 외래 대기실(식당 입구) ․ 내용 : 손씻기 판넬 전시, 올바른 손씻시 방법 시범 및 체험, 설문조사(직원) ․ 참여인원 : 126명 ․ 행사사진 ⑤ “클린 왕” 선발대회 : 감염강조주간에 운영 ⑥ 손위생 증진을 위한 직원 교육 및 QI 회의 실시 ․ 기 간 : 2015. 3월 ~ 11월 ․ 실시횟수 : 6회(회의 2.10, 7.10, 11.17,/교육 3.30, 7.14, 10.21) ․ 실시내용 : 감염관리 지침, 손위생 실천방법, 손위생 모니터링 방법 등

□  주제 : “손위생 리더활동을 통한 손위생 이행율 증진”

< 2. 활동결과 >

핵심 지표	목 표	추진 실적
핵심리더 위촉 및 교육	핸썸리더 8명 리더양성교육 2회	10명(125%) 3회(125%)
손소독제 사용량	2회 조사	2회(100%)
손씻기 수행율	2회 조사 전년대비 3% 향상	2회 조사(100%) 전년대비 11.3%(377%)

	< 3. 결론 및 제언 >
○ 부서별 Hand 썸 리더 양성 및 교육을 통한 손위생 수행율 증가(전년 대비 11.3% 향상) ○ 인증평가의 필수 항목인 손위생 수행율 증진을 위한 다양한 활동 지속 전개 필요 - 매월 손씻기 생활화 원내 방송 - 감염관리지침 전직원 교육 - 손소독제 사용량 체크하여 손위생 수행율 증진 - 올바른 손씻기 체험코너 운영

6. 2015년 손 씻기 이행수준 및 소독제 사용 실태조사

□  기 간 : 1차(5월), 2차(10월)

□  대 상 : 전병동, 외래, 물리치료실, 영상의학과, 진단검사실

□  방 법 : 직접 관찰

□  내 용 : 수행시기별 손씻기, 소독제 사용실태

□ 손소독제 사용량 조사 결과분석

- 신종 감염병 MERS 확산으로 손소독제 구입 실적(시청 배부 등) 늘었으며, 모든 내원객 모두 발열체크 및 손소독제 도포한 후에 원내 진입을 하도록 하여 손소독제 소모량이 늘어났음.

- 병동 내 손소독제 사용량은 전년 대비 손소독제 사용량이 증가하였으며, 2014년 월평균 1,243ml 사용에서 2015년 월평균 2,483ml로 2배 가량 증가하였는데 이는 올해 발생한 MERS 예방활동과 연관이 있다고 여겨짐.

- 손위생 수행 방법은 손소독제를 이용하는 경우 31.4%, 물과 비누를 이용하여 씻는다고 응답한 경우는 60.0%이며, 둘 다 모두 사용한다고 응답한 경우는 4.1%였음.

□ 손씻기 수행율 조사 결과 분석

- 손위생 수행율 조사 방법은 정신건강의학과 병동은 폐쇄병동으로 외부인의 관찰은 불가능하여 조사기간 중 부서 내 Hand 썸 리더에 의한 관찰을 하였음.

· 상반기 손위생 모니터링 총인원 : 1,386명(연인원)

· 하반기 손위생 모니터링 총인원 : 451명(연인원)

- 손위생 수행율의 신뢰도를 높이기 위해 상반기에는 Hand 썸 리더 외 인증 자체위원 및 부서별 손소독제 사용량을 추가 조사하여 함께 분석하였음.

- 행위별 손 씻기 관찰 결과

· 손위생 수행 시점을 5가지 시점으로 세분하여 관찰함.

· 2014년 손위생 수행율 평균은 85.4%였으나 2015년 손위생 수행율 전체 평균은 96.7%로 11.2%가 향상되어 거의 모든 직원이 손위생을 잘 수행하고 있었음.

· 특히, 환자를 접촉하기 전에 손위생은 2014년 조사에서 보다 매우 향상되었으나, 2015년 상반기 조사에서는 환자를 접촉하기 전에도 손위생 수행율이 96.7%로 매우 높았으나 하반기에는 76.4%로 20.1%가 하락하여 손씻기를 환자 접촉 전에도 수행하도록 교육이 필요함.

손씻기 수행 실천 수준		2014년(전병동)		2015년(전병동)
		상반기 (N=129)	하반기 (N=91)	상반기 (N=1,386)	하반기 (N=438)
손씻는 시간	적합	75.9	98.9	99.1	90.6
	부적합	24.1	1.1	0.9	9.4
환자 접촉 전	항상시행(○)	11.8	14.3	96.7	76.4
	부분, 미시행(△,×)	88.2	85.7	3.3	23.6
환자 접촉 후	항상시행(○)	68	81.5	99.1	99.3
	부분, 미시행(△,×)	32	18.5	0.9	0.7
투약,무균처치 전후	항상시행(○)	80.4	91.1	100.0	100.0
	부분, 미시행(△,×)	19.6	8.9	0	0.0
체액 노출 후	항상시행(○)	97.2	98.1	100.0	99.3
	부분, 미시행(△,×)	2.8	1.9	0	0.7
오염물(환자주변) 접촉 후	항상시행(○)	84.2	94	100.0	100.0
	부분, 미시행(△,×)	15.8	6	0	0
평 균	항상시행(○)	76.7	94.1	99.2	94.3
	부분 또는 미시행(△,×)	23.3	5.9	0.8	5.7
손위생 수행율		76.7	94.1	99.2	94.3
		85.4		96.7

- 2015년도 손위생 수행시점별 손위생 수행율

- 년도별 손위생 수행율

7. 올바른 손 씻기 체험 프로그램 운영

□  대 상 : 학생 건강검진 연계(연은초, 은평초, 은명초) 및 내소주민 126명

□  내 용 : 홍보 판넬전시, 올바른 손 씻기 방법시범, 손 세정 검사기를 통한 체험

□  실 적 : 총 18회 126명 참여

8. 감염예방 강조 주간 운영

□  주    제 : “Clean Care is Save Lives”

□  추진기간 : 2015. 10. 23. ~ 10. 30. (4일간)

□  대    상 : 환자 및 보호자, 병원내방객, 직원 등

□  장    소 : 2층 외래대기실 및 6층 강당, 각 병동

□  참여인원 : 약 1,877명(직원 1,631명, 환자 등 내원객 246명)

□  행사내용 :

① 올바른 손 씻기 동영상 상영, 손씻기 체험

· 운영일시 : 2015.10.26. ~ 10.30. 13:00 ~ 15:00

· 참여인원 : 병원 방문객 등 183명

· 추진내용 : 올바른 손 씻기와 낙상예방 동영상 상영

② 직원 신종감염병 대응 교육

· 일  시 : 2015. 10.28. 15:00~16:00

· 장  소 : 간호과, 각 병동

· 주  제 : 신종감염병 대응관리(MERS 등)

· 강  사 : 최정화(건국대병원 감염전문간호사)

· 참석자 : 105명

③ 직원 “클린 왕” 선발대회

· 일   시 : 2015. 10.28.

· 장   소 : 본원 1층 외래(복도)

· 참여인원 : 20명(부서별 대표 1~2인)

․ 방   법 : 손배지에 양 손바닥을 접촉하여 배양검사 실시 후 결과에 따른 클린왕 선발.

․ 결   과 : 사전에 검사기간만 공지하고 불시에 부서를 방문하여 손바닦을 배지에 접촉한 후 배양검사한 결과 90%가 균검출이 안되었으며, 10%는 staphylococcus aureus gram positive(의사 1명, 보호사 1명) 검출되어 개별 교육을 실시하였음

④ 손위생 수행율 및 손소독제 사용 모니터링

· 일   시 : 2015. 10.23~10.29

· 참여대상 : 직원 451명

· 방   법 : 부서별 Hand 썸리더에 의한 직접 관찰 보고(Blind method)한 내용과 감염담당이 부서별 손소독제 사용량을 조사하여 손위생 수행율 조사

· 강   사 : 이성남(감염관리담당)

⑤ 감염강조주간 원내 방송교육

· 일  시 : 2015.10.26. ~ 10.30. 09:00, 13:00 (1일 2회 총 10회 방송)

· 대  상 : 전직원 1,055명(211명×5회)

· 방  법 : 원무과 방송담당이 강조주간 아침 및 오후 업무시작전 원내방송

· 내  용 : 환자 확인, 손씻기, 화재 및 낙상 예방, 안전사고 보고 등 실천사항

Ⅴ		종합 평가

1. 평가지표에 의한 평가

○ 자체 평가 도구에 의한 목표 대비 수행정도 : 100점 만점에 100점(전년대비 10점 상승)

평가영역	평가지표	평가항목	평가기준	배점	점수	실적
				100	100
투입 (15점)	∘ 조직 및 인력	∘ 전문인력투입, 전문교육실시	①모두포함 15 ②2요소포함 10 ③1요소포함 5 ③미포함 0	15	15	모두 포함
	∘ 시설 및 장비	∘ 시설 및 장비확보
	∘ 관련자원	∘ 관련부서와 협조체계구축
과정 (65점)	∘ 계획 및 평가	∘ 실시여부	①실시 5 ②미실시 0	5	5	실시
	∘ 감염관리위원회 개최	∘ 실시/목표횟수	①3회 이상 5 ②1회 3	5	5	5회
	∘ 감염발생감시	∘ 실시여부(분기보고)	①측정 5 ②미측정 0	5	5	실시
	∘ 법정전염병	∘ 보건소 신고 여부(발생시)	①실시(미발생) 3 ②미실시 0	3	3	미발생
	∘ 직원감염관리	∘ 건강검진 유소견자관리 ∘ 전입자 예방접종 실시	①실시 5 ②미실시 0	2	2	32명 3명
	∘ 직원교육	∘ 실시/목표횟수(집합교육)	①목표 달성 5 ②목표 미달성 0	5	5	10회
	∘ 손 위생	∘ 직원 손씻기교육 및 체험	①2회 이상 5 ②미실시 0	3	3	2회
		∘ 지역주민 손씻기교육 및 체험	①2회 이상 5 ②미실시 0	3	3	2회
		∘ 모니터링	①2회 이상 5 ②미실시 0	5	5	2회
	∘ 지침서 개정/교육	∘ 실시여부	①실시 5 ②미실시 0	5	5	교육 실시
	∘ 홍 보	∘ 실시여부(공지사항, 행사 등)	①3가지 이상 5 ②1가지 이하 3	5	5	캠페인 홈페이지 방송,게시판등
	∘ 감염역학조사	∘ 위내시경 배양검사 : 실시 / 목표횟수	①4회이상 5 ②1~3회 3	2	2	4회
		∘ 멸균품 생물학적효과측정 : 실시 / 목표횟수	①주1회 이상 5 ②주1회 미만 3	2	2	주1회
	∘ 환경관리	∘ 소독제 사용실태 조사	①실시 5 ②미실시 0	5	5	2회
		∘ 병동 감염관리 활동	①실시 5 ②미실시 0	5	5	실시
		∘ 특수부서 감염관리 활동	①실시 5 ②미실시 0	5	5	실시
결과 (20점)	∘ 목표달성률	∘ 세부사업 목표달성률	①90%이상 10 ②70~89% 7 ③70%미만 5	10	10	100%
	∘ 의료관련감염발생률	∘ 발생건수	①12건 이하 10 ②13건 이상 5	10	10	0건

2. 잘된 점

병동 감염감시 모니터링 : 유치도뇨관 환자 요로감염 발생없이 관리, 법정 감염병 보건소에 신속히 신고(결핵 2건)

감염관리위원회 활동 활발(옴 접촉자 관리 신속한 대응으로 잠복기 중 원내 감염 1명만 전파되고 바로 원내 감염 없이 효율적인 관리)

손위생 수행율 : 전년도 손위생 수행율보다 11.3% 향상

손위생 촉진 Hand썸리더 양성 및 교육(폐쇄병동 특성을 살린 부서별 손위생 리더양성)

3. 문제점 및 개선방안

2015년 주요 문제점		개 선 방 안
● 감염관리위원회 ∘ 감염관리위원회 위원 중 1명은 위원장이 지명하는 외부전문가로 위촉하여야 하나 원내 위원만 있음 (의료법 제44조 의거) ☞ 2016년 감염관리위원회 외부전문가 위촉	➡	∘ 감염관리위원회 외부전문가 위촉(1명)
● 직원감염관리 ∘ 감염노출 사고 신고 미흡 : 0건	➡	∘ 감염노출 사고시 신고 독려
● 인력 ∘ 감염관리 담당자 겸직 : 간호인력 부족으로 겸직 불가피	➡	∘ 감염관리업무 우선 순위에 의한 업무처리
● QI(손위생) ∘ 손위생 수행율 조사시 부서별 Hand 썸 리더에 의한 평가로 평가자의 긍정적 평가와 주관이 개입된 경향이 있음 ∘ 손 위생 “클린왕” 선발대회 검사결과에 대한 두려움으로 검사 기피	➡	∘ 손위생 수행율 조사 시 부서별 Hand 썸 리더 조사자에게 조사방법 철저히 교육 ∘ 손위생 “클린 왕” 불시 점검 후 평소 손씻기를 철저히 하는 직원 선발하여 격려
● 의료관련 감염감시 ∘ 법정 감염병 신고 대상질환 인지율 낮음	➡	∘ 감염병 발생신고(보고)서 병동 배부 홍보

끝.