문서번호	간호부-383
결재일자	2016.1.18.
공개여부	부분공개(6)
방침번호

						시 민
주무관		간호과장		은평병원장
이두선		김옥희		01/18 남민
협 조
	진료부장				이순정
	약제과장				조경숙
	원무과장				代김지광
	주무관				이형숙

2015년 의료질(QI) 향상 사업 평가

서울특별시은평병원

☞ 해당사항이 있는 부분에 ‘ ■ ’ 표시하시기 바랍니다. (※ 비고 : 필요시 검토내용 기재)
구 분	사전 검토항목 점검 사항	검토완료	해당없음	비 고
시민 참여	● 시민 의견 반영 및 사업 참여 방안을 검토하였습니까? 예) 청책토론회, 설문조사, 시민공모 등	□	■
전문가 자문	● 관련 전문가 의견을 반영하였습니까? 예) 자문위원회 개최, 타당성 검토, T/F 운영 등	□	■
갈 등	● 이해 당사자 간 갈등발생 가능성을 검토하였습니까? 예) 주택가 공공주차장 조성, 택시 불법영업 단속 등	□	■
사회적 약자 배려	● 사회적 약자에 대한 배려를 검토하였습니까? 예) 여성, 아동, 장애인, 한부모 가정 등	□	■
선거법	● 공직선거법에 저촉 여부를 검토하였습니까? 예) 홍보물 배포, 표창수여, 경품지급, 기부행위 등	□	■
안전	● 시민 안전 위험요인과 안전대책을 검토하였습니까? 예) 장소·시설물 점검, 안전관리 인력확보 등	□	■
타 기관	● 타 기관 협의·협력(타 자원 활용 등)을 하였습니까? 예) 중앙부처, 타 지자체, 투자·출연기관, 민간단체 등	□	■
홍 보	● 사업홍보 방안을 검토하였습니까? 예) 보도자료, 기자 설명회, 현장 설명회 등	□	■
바른 우리말	● 서울시 행정 순화어 목록을 확인하였습니까? 예) 별첨, 첨부 ⇒ 붙임, 가이드라인 ⇒ 지침 등	■	□

2015년 의료질(QI) 향상 사업 평가

Ⅰ		목 적

환자 안전과 지속적인 의료 질 향상을 위해 실시한 QI 활동에 대한 분야별 평가를       실시하여 2016년도 의료 질 향상 활동 계획 수립에 반영하여 시민에 양질의 의료서비스를   제공하고자 함

Ⅱ		평가개요

❏ 평가기간 : 2015년 1월 ~ 2015년 12월

❏ 평가방법 : 환자 안전 및 의료 질 향상 업무추진 현황 분석 평가

❏ 평가내용

○ 의료질(QI) 관리 위원회 운영

- 의료질(QI) 관리 위원회 현황 및 운영 실적

- 전체 직원 교육 및 QI 담당자 교육 실적

○ 의료질(QI) 향상 활동

- 부서 의료질(QI) 활동 현황

- 의료질(QI) 경진대회

○ 만족도 조사 실시

- 고객만족 (외래ㆍ입원) 만족도 및 직원 만족도 조사

- 전화 친절도 조사

○ 환자 안전 관리

- 환자 안전 사고 보고체계 확립 및 원인분석에 근거한 개선활동

- 환자 안전사고 분석 현황

- 환자 안전사고 보고, 원인분석 및 개선방안을 마련하여 공유

- 『안전 점검의 날』 및 『환자 안전주간 캠패인』 진행 등

Ⅲ		평가내용

1		의료질(QI) 관리 위원회 운영

1. 의료질(QI) 관리 위원회 현황

구분	위 원		기 능	운영
의료질(QI) 향상 위원회	위원장	병원장	의료 질 향상 계획 수립 및 평가 환자 안전사고 보고체계와 관한 사항 환자 및 직원 만족도 분석 및 개선 활동에 관한 사항 부서별 의료 질 향상 활동 지원에 관한 사항 기타 위원장이 필요하여 인정하는 사항	3회
	위원	진료부장, 간호과장 약제과장, 원무과장 일반정신건강의학과장 가정의학과장

2. 의료질(QI) 관리 위원회 운영 실적

회차	일자	장소	참석 인원	안건내용
1차	2015.3.6.(금)10:10~11:30	병원장실	7명	2015년도의료질관리사업계획심의 환자 안전사고 현황 및 개선방안 보고
2차	2015.8.19.(수)17:00~17:50	병원장실	5명	의료질(QI) 중간 심의 및 환자 안전사고 분석 및 개선방안 보고
3차	2015.11.26.(목)15:00~16:00	병원장실	7명	QI 활동 최종 보고서 심사 및 환자 안전사고 분석 및 개선방안 보고

- 활동 주제를 『환자 안전』으로 선정하여 안전을 활동을 강화

- 환자 안전사고 발생시 의료질 향상 위원회에서 개선방안을 마련하여 관련 직원에 공유함

3. 직원 및 QI 담당자 교육 실적

연번	일시	교육내용	장소	참석 인원	강사
1	2월 2일	QI 간사와 함께하는 활동 단계별 교육	6층 강당	16명	QI 담당자
2	2월27일	정신과적 응급상황 대처 및 격리강박 이론과 실습	6층 강당	45명	간호과장, 김정웅, 박승철
3	3월 6일	정신과적 응급상황 대처 및 격리강박 이론과 실습	6층 강당	43명	간호과장, 김정웅, 박승철
4	3월13일	정신과적 응급상황 대처 및 격리강박 이론과 실습	6층 강당	40명	간호과장, 김정웅, 박승철
5	3월 9일	환자 안전 관리 교육	6층 강당	17명	QI 담당자
6	3월27일	의료기관의 질 향상	6층 강당	107명	서울대학병원 QA팀장 김문숙
7	4월 3일	의료질과 환자안전	6층 강당	74명
8	9월24일	정신병원 이증 유지 관리를 위한 질향상 교육	신촌세브란스병원	1명	보건복지부, 의료기관평가인증원
9	10월7일	질향상과 환자 안전 전담자 교육	서울대학교	1명	QI 간호사회

- 환자 안전과 의료 질 향상 교육을 확대하고 각 부서별 QI 간사을 위한 실습 교육을 실시함

2		의료질(QI) 향상 활동 및 부서별 지원

1. 부서 의료질(QI) 활동 현황 : 19개팀

연번	부 서	팀명	주 제	경진대회
1	사회사업실	활동 UP 안전 UP	활동 UP 안전 UP	-
2	영상의학과	뮤직박스	환자별 맞춤형 음악요법으로 MRI 검사 효율성 향상	발표
3	진단검사실	해피트리	건강검진의 만족도 UP	-
4	마약분석실	일석이조	가스크로마토그래프/ 질량분석기의 감도개선에 따른 의료질 향상	-
5	임상심리실	행복한 직장만들기 PROJECT TEAM	MMPI(다면적 인성검사)를 이용한 정신건강 screening service system 구축	포스터
6	작업치료실	삶의 여백	만성정신장애 환우들의 안전한 지역사회참여와 신체스트레스관리	발표
7	의무기록실	완벽한 비밀	외래의무기록 재정리로 의무기록의 완결성 향상	-
8	24시간진료실	안전지대	깜박깜박 안전 신호등!	포스터
9	31병동	삼위일체 안전zone	맞춤형 안전 예방 『 삼위일체 안전 zone 』	포스터
10	32병동	365수호천사	『안전UP, 감염DOWN』 다함께 만드는 안전병동	발표,포스터
11	41병동	등대팀	다함께 솔루션(Solution)	포스터
12	42병동	안전하고 행복한 병동	환자 중심의 “함께 만드는 안전하고 행복한 병동”	발표,포스터
13	51병동	Story telling “나의 이야기”	자존감 향상을 위한 story telling “나의 이야기”	포스터
14	52병동	C(constipation)군의 하루	C(constipation)군의 변비 탈출	포스터
15	감염	Hand 썸 리더	손위생 리더 활동을 통한 손위생 이행율 증진	포스터
16	외래	S & S Service Team (Smile&Speed)	고객 감동 불만 ZERO	발표,포스터
17	약제과	미생에서 완생으로	투약은 빠르고 느리게	발표
18	서무팀	행복한 공간	청사 시설개선을 통한 고객만족도 향상	발표
19	영양실	꼼꼼 청결 탐험대	환자 식기의 청결 및 안전성 유지에 따른 식사만족도 향상	포스터

2. 의료질(QI) 경진대회

❏ 대회 개요

- 일    시 : 2015년 12월 2일(수)  15:00~17:00

- 장    소 : 은평병원 6층 강당

- 참 석 자 : 심사위원 및 직원 65명

- 내    용

ㆍ 2015년 QI 활동사례 우수사례 발표(7개팀)

ㆍ 2014년 최우수팀(41병동) 활동 경과보고

ㆍ 발표 후 심사위원의 질의 과정을 통해 활동 내용 및 충실도 재검증

ㆍ QI 활동 포스터 전시 및 시상(11개팀)

ㆍ 전화 친절 부서 및 직원 시상

ㆍ 환자안전사고 보고 우수 부서 시상

ㆍ QI 우수사례 부서 시상

❏ 사례발표 및 수상부서

심사	팀 명	우수사례발표	시상
최우수상	외래	고객 감동 불만 ZERO	상금30만원
우수상	작업치료실	만성정신장애 환우들의 안전한 지역사회참여와 신체스트레스관리	상금20만원
	32병동	『안전UP, 감염DOWN』 다함께 만드는 안전병동	상금20만원
장려상	서무팀	청사 시설 개선을 통한 고객만족도 향상	상금15만원
	약제과	투약은 빠르고 느리게	상금15만원
참가상	42병동	환자 중심의 “함께 만드는 안전하고 행복한 병동”	상금10만원
	영상의학과	환자별 음악을 통하여 MRI 검사 효율성 향상	상금10만원

❏ 포스터 수상부서

심사	팀 명	시상
최우수상	41병동	상금10만원
우수상	42병동	상금5만원
	24시간진료실	상금5만원

- QI 활동 포스터를 전시하여 각 팀의 활동에 대한 직원 정보 공유의 장으로

전직원 일체감 조성에 기여함

3. 만족도 조사실시

❏ 고객만족도 조사 결과

가. 고객만족도 개요

구분		상반기	하반기	계
조사 기간		1. 26(목)～ 2. 4(수)	7. 13(월)～ 7. 17(금)
조사규모	외래	100명	100명	200명
	입원	100명	100명	200명
	계	200명	200명	400명
조사도구		구조화된설문지(외래ㆍ입원 25문항)
자료처리		SPSS Window 20.0프로그램 전산처리 후 항목별 빈도분석

나. 주요항목 만족도

- 외래 만족도

(단위 : %)

- 입원 만족도

(단위 : %)

※ 전체 평균 만족도는 95.5%로 이용고객의 높은 만족도였으나, 미흡한 부분은           개선방안을 마련하여 개선활동이 필요함

❏ 고객만족도 조사결과

(단위 : %)

항목	외 래				입 원
	설문내용	상반기	하반기	비고	설문내용	상반기	하반기	비고
의료진 및 직원들의 친절도	안내, 청원경찰, 경비원	95.6	93.1	△2.5	안내, 경비원	86.9	92.5	5.6
	원무, 접수, 수납 ,입퇴원	96.9	93.8	△3.1
					원무접수, 수납, 입퇴원	94.1	92.2	△1.9
	담당의사	92.9	98	5.1
					담당의사	93.8	86.9	△6.9
	간호사	97.8	92.1	△5.7
					간호사	97	97	-
	약사	97.5	98.5	1
					약사	98.6	92.4	△6.2
	치과	91.7	97	5.3
					검사실	95.6	95.8	0.2
	검사실	95.5	97.6	2.1
					방사선실	94.8	98.6	3.8
	방사선실	90.6	100	9.4
					물리치료실	96.2	100	3.8
	물리치료실	92.6	96.4	3.8
					심리검사실	98.1	98.4	0.3
	심리검사실	94.3	97.4	3.1
					미술치료실	100	100	-
	어린이발달센터	93.9	97	3.1
					음악치료실	98.8	100	1.2
	낮병동	94.3	97.3	3
					전체적 친절도	95	91	△4
	전체적 친절도	96	96	-
설명에 대한 만족도	담당의사	95	99	4	담당의사	90	92	2
	담당 간호사	97	95	△2	담당 간호사	100	98	△2
	담당치료사	97.7	98	0.3	담당치료사	98.1	96	△2.1
	약사	96.6	98	1.4	약사	96.2	97	0.8
의료서비스 질 수준 및 신뢰성	의료수준 및 전문성	98	99	1	의료수준 및 전문성	98	98	-
	진료 시간 적정	93	98	5	의사회진 횟수 및 회진 시간	87	82	△5
	치료나 처방 후 증세	96	96	-	치료나 처방 후 증세	93.9	92	△1.9
	의료기구 및 장비	96	95	△1	프로그램에 대한 만족도	90	95	5
	진료비용은 적정	96	99	3	진료비용은 적정	96.9	97	0.1
	외래 전반적 만족도	98	96	△2	입원 전반적 만족도	93.9	94	0.1
이용 및 절차 편리성	접수 및 수납 진료 등 수속절차	97	97	-	입ㆍ퇴원, 진료과정 등 수속절차	93.9	96	2.1
	약타는 대기시간	96.8	96	△0.8	입원 시 교육	95.9	95	△0.9
					안내문, 환자복, 침구 등 물품지원	97	93	△4
	접수 및 진료 검사 대기시간	93	93	-
					병원 이용에 관련된 정보	96.9	96	△0.9
	병원 이용에 관련된 정보	91	97	6
					의료진 및 직원과의 접촉용이	97	96	△1
	전반적 만족도	94	97	3
					전반적인 만족도	93.8	95	1.2
시설 및 운용	주차장 이용 편리성	83.3	76.7	△6.6	화장실 식수대 및 청결상태	87.8	83	△4.8
	화장실 식수대 등 청결상태	87.9	95	7.1
					병원 안내 표지판	83.1	85.1	2
	안내표시판	89.7	89	△0.7
					냉난방 적절하게 유지	93	92.9	△0.1
	대기의자 및 대기 시설	92.9	89	△3.9
					휴게시설 및 공간	71.1	79	7.9
	휴게시설 및 공간	80.4	79.8	△0.6
					내부 및 외부시설 공간배치	79.3	81.6	2.3
	내부 및 외부시설 공간배치		90.9
					주차장 이용의 편리성	87.5	83.8	△3.7
	청소, 소음 입원실의 환경	90.9	97.9	7
					구내식당 메뉴와 맛	88.8	73	△15.8
	구내식당	88.7	87.5	△0.2
	직원의 복장		94.8
					의료진의 복장		94	-
	병원 시설 만족도	98	95	△3
					전반적인 만족도	98	96	△2

- 상․하반기 2회 본원 이용고객(외래 및 입원환자) 400명을 대상으로 인적, 물적           서비스에 대한 만족도와 불만족 요인을 평가함

- 고객 감동지수 제고를 위해 『고객응대 서비스품질향상 친절교육』 강화해야함

❏ 직원만족도 조사결과

(단위 : %)

설 문 문 항
Ⅰ. 직무 만족도
1. 귀하는 은평병원의 비젼에 대해 잘 알고 있다.	96.4
2. 나의 업무는 병원에서 중요하며 업무 기여도가 높다.	98.5
3. 내가 가지고 있는 능력과 기술은 현 직무 수행에 활용이 된다고 생각한다.	97.5
4. 자신이 현재 수행하고 있는 직무가 중요하다고 생각한다.	99
5. 내 업무의 고객이 누구인지 정확히 알고 있다.	99
Ⅱ. 의사소통 및 부서장의 리더십
6. 나는 부서장과의 의사소통은 잘 이루어진다고 생각한다.	83
7. 조직 내 동료들과의 의사소통 ․ 관계에 만족하고 있다.	96
8. 부서장은 직원의 애로사항을 배려하고 중요한 일은 의논한다.	91.6
9. 부서장은 업무달성을 위해 목표를 제시하고 실행한다.	94
Ⅲ. 근로조건 만족도-근무환경
10. 타부서와 업무 수행 시 협조가 잘 되고 있다고 생각한다.	88
11. 근무환경(온도, 환기, 조명, 동선 등)은 적절하다고 생각한다.	91.1
12. 나는 교육기회가 균등하게 주어지고 있다고 생각한다.	91.1
13. 병원 업무 수행에 필요한 교육을 적절하다고 생각한다.	93.6
Ⅳ. 근로조건 만족도-복리후생
14. 구내 식사의 맛과 질은 만족스럽다.	65.7
15. 휴가이용 시 자유롭게 사용 할 수 있다고 생각한다.	76.5
16. 병원은 직원의 성장을 지원해 준다고 생각한다.	87.1
Ⅴ. 성과평가보상 및 동기부여
17. 나는 능력과 업적에 맞는 공정한 인사평가와 성과평가를 받고 있다고 생각한다.	88.2
18. 나는 조직이 업무상 실수를 비난하지 않고 재도전 하도록 동기부여를 해준다고 느낀다.	89.6
Ⅵ. 기 타
19. 귀하는 현재의 직장에 자부심을 가지고 있다.	94.5
20. 은평병원이 지역사회에 공헌을 하고 있다고 생각한다.	97.4
21. 5년 후 은평병원의 위상은 현재보다 개선되어 높아져 있을 것이라고 생각한다.	96

-  직원 만족도 요인 중 복리 후생에 대한 만족도가 다른요인에 비해 가장 낮은          만족도를 나타내고 있음

4. 전화 친절도 점검

❏ 전화 친절도 점검 개요

- 점검기간

ㆍ상반기 : 1월 12일(월) ~ 1월 20일(화)

ㆍ하반기 : 7월 1일(수) ~ 7월 7일(화)

- 점검대상 및 인원 : 외래진료실을 제외한 전부서 227명

- 점검모니터 : 대학아르바이트생

- 점검항목 : 수신(10점), 첫인사(10점), 연결태도(10점), 상담태도(45점), 종결태도(15점),

전체만족도(10점)

❏ 전화 친절도 점검 결과

-  상ㆍ하반기 평균 88.7 로 전화응대 친절도가 전반적으로 양호하나 적극적인                 친절 교육이 요구됨

❏ 고객 감동을 위한 친절 교육 실시

- 일    시 : 2015. 4. 8(수) 14:00~15:00

- 장    소 : 본원 6층 강당

- 교 육 명 : 시민유형별 맞춤 응대법

- 강    사 : 김노영 시민봉사담당관  친절 전문강사

- 참석인원 : 홍경희 외 107명

- 교육내용 : 시민 유형 이해하기, 시민유형에 따른 효과적인 민원응대Skill, 전화 및                       방문 민원 단계별 응대 요령

3		환자 안전 관리

1. 환자 안전관리 시스템 운영

- 환자 안전 보고체계 준수 모니터링 : 매월 1회

ㆍ 환자안전 사고 발생 시 대처 요령 및 등급별 보고 절차 및 정확한 실행 여부

- 환자안전사고 보고, 원인분석 및 개선활동 : 매월

ㆍ 발생한 환자 안전사고의 원인분석 및 대안 도출하여 개선활동 수행하여 전직원 공유

ㆍ 환자 안전사고 발생 시 개선방안 마련 절차

사고 발생		QI 담당보고		문제점 도출		원인분석
				관련부서와 QI 합동
회의결과 전부서 공유		QI위원회개최		모니터링 결과도출		개선방안 마련 및 활동

※ 관련 담당자와 브레인스토밍, 특성요인도 등으로 근본 원인을 분석하고 개선방안               마련하여 모니터링 실시하여 그 결과를 직원들과 공유함

2. 환자 안전사고 분석 현황

환자안전사고 연도별 현황

등급별 환자안전사고 발생수	유형별 환자안전사고 발생수
- level 1이 90건으로 가장 많이 발생하였음	발생 유형은 자타해가 68건으로 가장 높았음

3. 환자 안전사고 원인분석 후 개선내용

- 업무 개선

･ 주치의가 면담실에서 환자 면담 후 병동간호사나 주무관에게 환자를 인계함

･ 인계 시간에 입원 시 한명의 간호사가 환자의 전 입원 과정을 전담함

･ 질식 우려 환자는 빵 등 간식 제한

･ 억제대의 고정 끈을 두개에서 네개로 늘리고 폭을 넓게 제작하여 사용(32병동)

･ 24시간 진료실 간호사실 앞쪽 침대 바퀴를 빼서 침대 높이를 조정

- 의식 개선 : 환자 안전사고에 대한 인식 향상과 사전 예방 중요성 인지

4. 환자 안전 문화 조성

▶ 안전 진단의 날 운영 : 매월 말일 『환자안전 진단의 날』 지정

- 방법 : 안전지킴이에 의한 부서별 안전점검 실시 및 안전진단의 날 방송

▶ 낙상 예방활동

- 대상 : 모든 입원환자 매월 초 낙상 위험도 평가, 고위험군은 매주 재평가

- 방법 : 낙상 위험도 분류에 따라 병동별, 개인 환자별 낙상 예방활동 실시

▶ 환자안전주간 캠페인 전개

- 기간 : 2015. 10. 23~ 10. 30

- 방법 : 손씻기 체험코너 운영, 감염 및 안전관리 직원교육, 클린왕 선발대회

▶ 환자 안전 의식 고취를 위한 교육

- 대상 : 환자, 간병인, 직원

- 내용

･ 신규 및 전입 직원 : 환자 안전관리 및 안전 사고 시 대처방법

･ 병동 직원 : 환자안전사고보고체계 사고 시 대처방법, 낙상 및 욕창 고위험   환자관리            ･ 환자 및 간병인 : 안전한 병동 생활, 낙상 및 안전사고 예방

4		사업예산

❏ 총 사업비

구 분	예 산	지 출	불용액
QI 활동 운영비	4,000천원	3,853천원	147천원

Ⅲ		평가결과

❏ 사업 효과

ㅇ 의료질(QI) 향상 활동

- QI 활동에 대한 포스터를 전시하여 각 팀의 활동에 대한 직원 정보 공유의            장으로 전직원 일체감 조성에 기여

- QI 활동 19팀이 모든팀이 1년동안 지속적으로 활동하였으며, QI 경진대회             운영을 통해 우수 활동 결과에 대한 포상하고 직원들과 공유하였음

- 각 팀의 간사를 위한 교육을 실시하여 효율적인 QI활동에 활용함

ㅇ 환자안전관리

- 환자안전사고 보고 활성화를 통하여 사고를 보고하고, 원인분석하여 개선활동함

- 안전사고 발생시 관련 직원들과 원인분석을 위한 회의에서 개선방안 마련후            모니터링을 실시하여 직원들과 공유함

❏ 문제점 및 개선계획

항목	문 제 점		개선 방안
의료질(QI) 향상	◈ QI에 대한 지식부족으로 인한 QI 활동이 어려움 있음		◈ QI 계획 및 평가에 대한 교육 강화 및 Feedback 제공 필요
	◈ QI 경진대회 직원들의 참여 부족		◈ QI 활동에 대한 적극적인 홍보와 참여 팀원 사기 진작 및 지원방안 마련 필요
	◈ 단일 부서 팀원의 제한된 활동을 함		◈ 다른 부서 현업한 활동 팀에 가점부여
환자안전사고	◈ 근접오류에 대한 원인분석에 근거한 개선활동 미비		◈ 안전사고 발생시 개선방안을 마련하여 전직원 공유함
	◈ 환자 안전 합동 점검 미실시		◈ 인증지속관리와 연계하여 환자 안전 합동점검을 실시하여야 함
	◈ 안전사고 유형에서 2위인 낙상은 상시에 위험이 있으나 예방 활동에 어려움이 많음		◈ 31병동에서 낙상예방 활동을 QI 주제로 선정하여 활동 후 전병동에 전파 예정
고객만족	◈ 만족도 조사 실시 후 개선방안 마련을 위한 개선활동 미비		◈ 각 부서별로 개선방안 마련하여 전직원 공유하도록 함

❏ 결론

ㅇ 2016년 7월 29일부터 시행되는 환자안전법으로 인하여 환자 안전에 대한 중요성 대두

- 환자 안전사고 보고체계를 확립하고 안전사고 발생시 개선방안 마련 후 보고된          환자안전 사건에 대한 결과를 관련 직원과 공유하여 재발 방지

ㅇ 의료 질 향상 업무의 효율성 강화

- QI 활동 및 연구 활동 환자 중심의 안전한 병원을 만들기 위한 개선활동 등의          주체적 역할을 수행.  끝.