구조·구급증명서(유*순)

	결재	담당자	센터장
		이연석	12/15 김진수

	문 서 번 호	당산119안전센터-5807
	접 수 번 호	6396 (2015.12.15. 16:20)
	수 신 자	이애자(07206 서울특별시 영등포구 양평로20길 1 (양평동4가))

	영등포소방서장

■ 119구조ㆍ구급에 관한 법률 시행규칙 [별지 제8호서식

제156호

☐구조 ☑구급 증명서

1. 구조대상자 또는 응급환자 인적사항

연번

성명

생년월일

주     소

비고

1

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*****************************09

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위 사실을 「119구조ㆍ구급에 관한 법률 시행규칙」 제19조제2항에 따라 증명합니다.

2015년 12월 15일

210mm×297mm[일반용지 60g/㎡(재활용품)]