문서번호	서북병원간호부-420
보존기간	년
결재일자	2014.1.16.
공개여부	대시민공개
방침번호

★주무관	담당주사	간호1과장		간호부장
김희진	박명순	김화숙		01/16 代김화숙
협 조
	담당주사		정보영

‘13년 수술·내시경실

사업 운영 현황 및 주요업무 평가

11.   1.

2014. 1

서북병원 간호부

(수술실)

Ⅰ		평 가 목 적

○ 2013년 수술□내시경실의 간호계획에 따른 각 사업의 달성도와 효과를     평가 후 문제점 및 개선방안을 제시하여

○ 안전하고 전문적인 의료업무수행에 만전을 기하여 지역사회 공공의료

기관으로서의 대외 경쟁력을 강화하고자 함.

Ⅱ		평 가 개 요

1. 대상기간 : 2013.1.1 ~ 2013.12.31

2. 평가대상 : 수술실 및 내시경실 내원하는 환자 & 의료인

3. 평가방법 : 평가지표에 의한 평가

4. 평가내용

1) 2013년 수술․ 내시경실 운영 실적

- 진료과목별, 월별, 연령별 실적 평가

2) 주요업무 사업별 평가

- 안전한 수술실 운영

- 고품격 내시경실 운영

- 의료기관 인증 평가

Ⅲ		수술실․내시경센터 운영평가

1. 년도별 실적(3년간)

(단위:명)

구 분	2011년	2012년	2013년
총 계(명)	2,168	2,441	3,114
일반외과	790	838	699
흉부외과	32	21	11
마취통증	306	436	696
위내시경	915	866	1194
대장내시경	125	280	514

▶ 수술실과 내시경센터 총 이용실적은 2012년에 비해 27.4% 증가하였으나 일반외과와       흉부외과 실적이 전년도에 비해 다소 감소 하였음.

▶ 일반외과와 흉부외과의 수술실 이용실적이 감소한 이유는 의료기관 인증평가 준비과정       중 수술실 감염관리 차원에서 완전 멸균을 위해 레이저시술 및 흉부외과 결핵환자       단순드레싱 처치를 수술실과 분리된 장소에서 시행함으로써 실적이 감소 되었음.

레이저시술은 외래 레이저시술실(신설), 흉과외과 드레싱은 동관 외래 등에서 실시함.    ▶ 대장내시경 검사 시행에 대한 홍보활동 및 내시경센터 환경개선, 소화기 전문의 인력       확보, 내시경시스템 및 대장내시경기기 추가 도입 등으로 대장내시경검사 건수 증가와       더불어 위내시경 검사 건수가 전년 대비 각각 83.6%(대장), 37.9%(위)으로 증가함.

▶ 마취통증 실적은 의식하 진정(수면) 위/대장 내시경검사의 건수가 증가함에 따라        전년 대비 58.9% 증가함.

2. 진료과별 실적

(단위:명)

구분		합계	외과	마취통증	흉부외과	가정의학과	내과
2012년		2,441	1,118	436	21	804	62
2013년		3,114	1,154	696	11	935	318
1 분 기	1월	208	133	38	0	31	6
	2월	137	93	19	1	23	1
	3월	218	96	48	3	64	7
	계	563	322	105	4	118	14
2 분 기	4월	270	105	56	2	83	24
	5월	287	109	79	1	89	9
	6월	281	102	73	1	75	30
	계	838	316	208	4	247	63
3 분 기	7월	277	80	62	1	102	32
	8월	257	70	62	1	91	33
	9월	196	86	35	1	50	24
	계	730	236	159	3	243	89
4 분 기	10월	275	103	60	0	75	37
	11월	321	105	72	0	97	47
	12월	387	72	92	0	155	68
	계	983	280	224	0	327	152

※ 내과, 가정의학과 = 위내시경 + 대장내시경  /  ※ 외과 = 일반수술 + 레이저 + 대장내시경

※ 마취 = 수술마취 + 수면내시경 + 통증치료

▶ 내시경 검사는 4분기(10월∼12월)에 많이 치중되어 있는 것으로 나타났으며 따라서        내과 및 가정의학과, 마취통증의 월별 실적도 후반기에 점점 증가하는 경향이 있음.

▶ 내과와 가정의학과의 진료는 위내시경검사가 해당되며 주로 가정의학과에 할당된 검사        시간이 많아 가정의학과의 실적이 내과보다 많음. 내과에 소화기계 전문의가 확보됨        으로써 대장내시경 검사 건수가 다소 증가함.

▶ 외과의 실적은 대장내시경 검사가 4분기에 대폭 증가함에도 불구하고 감소한 이유는        레이저 시술이 수술실 감염관리 문제와 관련하여 외래 레이저실에서 시행됨에 따라        수술실 외과 실적이 감소함.

3. 수술실 및 내시경실 이용 실적(3,114명)

(단위:명)

구 분(명)		수술실			내시경 센타		회복실
		Laser therapy	일반수술	흉부외과	위내시경	대장내시경	Block	마취 및 진정관리
3,114		561	138	11	1194	514	31	665
1 분 기	1월	74	25	0	37	34	2	36
	2월	66	15	1	24	12	6	13
	3월	57	15	3	71	24	5	43
	계	197	55	4	132	70	13	92
2 분 기	4월	61	10	2	107	34	2	54
	5월	57	6	1	97	47	2	77
	6월	46	12	1	100	49	5	68
	계	164	28	4	304	130	9	199
3 분 기	7월	27	14	1	125	48	5	57
	8월	17	15	1	117	45	2	60
	9월	52	10	1	67	31	1	34
	계	96	39	3	309	124	8	151
4 분 기	10월	59	6	0	106	44	0	60
	11월	45	7	0	131	66	1	71
	12월	0	3	0	212	80	0	92
	계	104	16	0	449	190	1	223

4. 외과 수술·시술 연령별 및 성별 분포

○ 연령·성별  현황

( 단위 : 명 / % )

총 계		19세이하	20~29	30~39	40~49	50~59	60~69	70~79	80세 이상
699 (100%)		7 (1.0%)	25 (3.6%)	55 (7.9%)	104 (14.9%)	213 (30.5%)	197 (28.2%)	87 (12.4%)	11 (1.6%)
남	230 (32.9%)	4	14	13	31	59	67	38	4
여	469 (67.1%)	3	11	42	73	154	130	49	7

▶ 수술 및 시술환자의 대부분이 50대, 60대로 나타났으며

▶ Laser 시술에 대한 여자의 관심도가 높아 남자보다 여자가 월등히 높은 것으로 분석됨.

5. 위내시경 검사 연령별 및 성별 분포

○ 연령·성별 현황

( 단위 : 명 / % )

총 계		19세이하	20~29	30~39	40~49	50~59	60~69	70~79	80세이상
1,194 (100%)		0 (0)	10 (0.8%)	25 (2.1%)	250 (20.9%)	382 (32.0%)	361 (30.2%)	153 (12.8%)	13 (1.1%)
남	568 (47.6%)	0	7	17	108	180	184	67	5
여	626 (52.4%)	0	3	8	142	202	177	86	8

▶ 위내시경 검사는 2012년 대비 37.9% 증가하였으며, 주이용자는 50대∼60대로 나타났으며      20∼30대의 조기 검진률을 높이기 위해 학교와 직장인을 대상으로 한 홍보가 요구됨.

▶ 성별 분포는 남성(47.6%)과 여성(52.4%)이 비슷하게 나타남.

6. 대장내시경 검사 연령별 및 성별 분포

○ 연령·성별 현황

( 단위 : 명 / % )

총 계		19세이하	20~29	30~39	40~49	50~59	60~69	70~79	80세이상
514 (100%)		0 (0)	1 (0.2%)	13 (2.5%)	71 (13.8%)	188 (36.6%)	184 (35.8%)	54 (10.5%)	3 (0.6%)
남	274 (53.3%)	0	1	11	36	99	99	27	1
여	240 (46.7%)	0	0	2	35	89	85	27	2

▶ 대장내시경 검사는 지속적인 홍보활동 및 환경개선, 최신장비 도입 등으로 2012년       대비 280→514건으로 83.6% 대폭 증가하였고, 주이용자는 위내시경검사와 마찬가지로          50대∼60대로 나타났으며, 대장내시경검사 역시 30~40대의 조기 검진률을 높이기 위해 학교와        직장인을 대상으로 한 홍보가 요구됨.

▶ 2012년 남성이 여성보다 22.9% 높았던 것에 비해 2013년에는 남성(53.3%)과 여성(46.7%)의       비율이 비슷한 것으로 보아 여성이 건강관리에 대한 관심도가 높아졌다는 것을 의미하고 있음.

7. 위 내시경 관련 처치 현황

(단위 : 건)
구분	위 내시경
	수면내시경	일반내시경	헬리코박터균검사 (Clo)	조직검사 (Biopsy)
총계	414	780	71	336
1월	6	31	2	3
2월	2	22	2	5
3월	23	48	3	14
4월	29	78	4	26
5월	40	57	6	21
6월	45	55	6	32
7월	46	79	12	30
8월	43	74	7	37
9월	23	44	4	19
10월	44	62	3	48
11월	28	103	9	32
12월	85	127	13	69

▶ 위내시경 검사 1,194건 중 일반내시경 780건(65.3%), 수면내시경 414건(34.7%)으로

이는 작년 일반내시경 86.6%, 수면내시경 13.4%에 비해 수면내시경을 선호하는        수검자의 수가 증가, 검사시 양질의 의료서비스를 받고자 하는 소비자의 욕구증가로        분석될 수 있음.

▶ 2012년 헬리코박터균 검사 67건, 조직검사 119건에 비해 2013년 조직검사의 건수가        336건으로 대폭 증가, 정밀검사를 위한 추가검사가 증가하는 추세임.

▶ 조직검사 결과는 주로 Chronic Gastritis 243건(72.3%) 발견되었으며, Chronic Ulcer 35건,         Hyperplastic polyp 34건(10.1%), Tubular adenoma 3건((0.9%) 발견 되었음.

8. 대장 내시경 관련 처치 현황

(단위 : 건)
구분	대장 내시경
	수면내시경 (%)	일반내시경 (%)	조직검사 (Biopsy)	치료내시경
총계	424	90	201	74
1월	29	5	14	3
2월	8	4	6	1
3월	22	2	9	1
4월	30	4	12	1
5월	38	9	16	8
6월	38	11	17	9
7월	39	9	16	3
8월	36	9	15	8
9월	22	9	11	3
10월	37	7	26	8
11월	54	12	27	13
12월	71	9	32	16

▶ 대장내시경 검사 2012년 대비 280→514건으로 83.6% 증가하였으며 일반 내시경 90건 (17.6%),       수면내시경 424건(82.4%)으로 나타났으며, 조직검사는 작년 대비 93→201건으로         116% 증가함.

▶ 조직검사 대상자 201명중 Hyperplastic polyp 76건(37.8%), Tubular adenoma 114건(56.7%),       Adenocalcinoma 11건(5.2%) 으로 발견 되어 지속 관리하고 있음.

▶ 2012년 11월부터 용종절제술을 시작하여 2013년 총 74건 실시, 그 중 Adenocalcinoma로       본원 수술실에서 colectomy 1건 실시함.

Ⅳ		주요업무 평가결과

사업명	1. 안전한 수술실 운영
1. 평 가 개 요	○ 평가기간 : 2013. 1. 1 ~ 2013. 6. 30 ○ 평가대상 : 수술실 이용 환자 및 직원 ○ 평가목표 : ∘ 수술실 감염관리 지침, 각과별 매뉴얼 작성 및 무균관리를 통해 수술 후 2차 감염률 “Zero" 달성한다. ∘ 수술실 안전관리 지침 작성 및 안전교육으로, 안전사고 발생율 “Zero" 달성한다. ○ 평가내용 - 수술실 감염관리 지침 및 각과별 매뉴얼에 따른 감염관리 활동 실시 - 수술실 안전관리 지침 및 각과별 매뉴얼에 따른 안전관리 활동 실시
2. 세부사업 추진 실적
구 분			2013 년 목표	추 진 실 적	달 성 도
○ 수술실 감염관리 지침 및 각과별 매뉴얼에 따른 감염 관리 활동 실시			- 수술실 감염관리 지침 및 각과별 매뉴얼 작성	- 수술실 감염관리 지침 작성(6월) - 각과별 매뉴얼 작성(3월)	100%
			- 제한구역과 준제한구역의 확실한 구분	- 외래 레이져시술실 신설(11월)	100%
			- 소독물품 유효기간 주기적 확인	- 주1회(린넨포장) - 월1회(실링팩포장) 확인	100%
			- 수술실내 주기적 알코올 청소	- 매일 수술실 알코올 청소 - 매주 화요일 알코올 벽면 청소	100%
			- 감염성 폐기물 관리지침 준수	- 손상성 폐기물 : 1회/월 폐기 일반 폐기물 : 매일 폐기	100%
○ 수술실 안전관리 지침 및 각과별 매뉴얼에 따른 안전 관리 활동 실시			- 수술실 안전관리 지침 작성	- 수술실 안전관리 지침 작성(6월)	100%
			- 지침에 적합한 EMR 프로 그램 수정 및 기록관리	- EMR의 수술간호기록지내 환자 안전관련 부분 수정/보완(5월)	100%
3. 사업 평가		- 수술실 감염관리 지침 및 각과별 매뉴얼에 따른 감염관리 활동으로 수술부위감염 발생율 “Zero" 달성함. - 수술실 안전관리 지침 및 각과별 매뉴얼에 따른 안전관리 활동으로 안전사고 발생율 “Zero" 달성함.
4. 타부서와 협력체계		- 감염관리실 및 QI실과 수술실 지표관리를 위한 지속적인 상호작용 유지
5. 추진상 문제점		- 수술실 전용 냉방장치 고장으로 인한 부재로 수술실 적정 온도 유지 불가, 미생물 번식으로 인한 2차적 감염발생 우려됨. (병원 전체 냉방장치 미가동 기간) - 수술실내 적정온도 유지를 위해 스탠드형 에어컨 설치하였으나 이는 수술실 양압유지 및 실내공기 청결 유지 어려움. - 수술실 양압 유지 불가 : 수술실 자동문의 완전 밀폐기능이 부실하여 교체 요구됨. 정확한 양압측정 장비를 구입하여 주기적인 양압측정 및 관리 요구됨.
6. 평가 결과		- 수술실 감염관리 지침, 안전관리 지침, 각과별 매뉴얼 작성으로 이에 따른 활동의 필요성은 인식하였으나 시설적인 측면이 미비하여 제반시설 확충 후 감염관리 및 안전 관리에 더욱 더 만전을 기해야 할 것임.

사업명	2. 고품격 내시경실 운영
1. 평가 개요	○ 평가기간 : 2013. 1. 1 ~ 2013. 12. 31 ○ 평가대상 : 내시경실 이용 방문고객 ○ 평가목표 : ∘ 내시경실 감염관리 지침 및 매뉴얼에 따른 활동으로 검사 후 2차 감염률 “Zero" 달성한다. ∘ 내시경실 진정관리 지침에 따른 활동으로 안전사고 발생율 “Zero" 달성한다. ○ 평가내용 - 내시경실 감염관리 지침 및 각과별 매뉴얼에 따른 감염관리 활동 실시 - 내시경실 진정관리에 따른 안전관리 활동 실시
2. 세부사업 추진 실적
구 분			2013 년도 목표	추 진 실 적	달 성 도
○ 내시경실 감염관리 지침 및 매뉴얼에 따른 감염 관리 활동 실시			- 내시경실 감염관리 지침 및 매뉴얼 작성	- 내시경 감염관리 지침 작성(6월) - 내시경실 매뉴얼 작성(3월)	100%
			- 감염관리 지침에 따른 내시경 기기, 부속물 세척 및 소독, 보관 철저	- 내시경실 감염관리 Checklist (daily)	100%
			- 내시경 기기 정기적인 배양검사 의뢰	- 3회 실시(3월, 6월, 12월)	100%
			- 내시경 정수기 필터 장착 및 정기적 교환	- 4월 설치, 7월, 10월 교체	100%
			- 내시경 소독제 정기적 교환 및 유효농도 확인	- 1회/4주 교환 - Test strip 이용한 유효농도 확인 (교환 후 14일부터 매일 측정)	100%
			- 침습적 시술 기구 소독 철저 및 유효기간 주기적 확인	- 1/주 확인 - 매주 화요일 EO gas 소독의뢰	100%
			- 약품 유효기관 주기적 확인	- 1회/월 확인 및 약국 교환	100%
○ 내시경실 진정관리 지침에 따른 안전관리 활동 실시			- 내시경실 진정관리 지침 작성	- 내시경실 진정관리 지침 작성(6월)	100%
			- 의식하 진정 내시경 증가로 환자 감시장치 추가 구매	- 산소포화도 측정기 구매(5월)	100%
			- 진정기록지 EMR 등록 및 기록유지	- 진정기록지 EMR 등록 및 기록 유지(수시)	100%
			- EMR상에 회복후 퇴실 기준표 수정/보완	- EMR 개발팀에 회복후 퇴실 기준표 수정(10월)	100%
			- 환자 안전을 위한 내시경실 침대 추가 구매	- 내시경실 침대 4대 구입	100%
3. 사업평가		- 내시경실 감염관리 지침에 따른 감염관리 활동으로 2차 감염률 “Zero" 달성함. - 정기적인 내시경기기 배양검사에서 균 배양되지 않음 확인함. - 내시경실 진정관리 지침에 따른 환자 안전관리로 안전사고 발생률 “Zero" 달성함.
4. 타부서 와 협력체계		- 감염관리실 및 진단검사의학과, 검진센터, 전산실과의 지속적인 업무협조 유지
5. 평가결과		- 내시경실 감염관리, 진정관리 지침 마련으로 좀 더 안전하고 표준화된 전문적인 양질의 의료서비스를 제공할 수 있게 됨. - 중환자실내 방치되어 장기간 미사용되던 환자감시장치를 의식하 진정 내시경 검사시 활용 함으로써 장비사용실적 증가는 물론 환자안전에 만전을 기함.

사업명	3. 의료기관 인증 평가
1. 평가 개요	○ 평가기간 : 2013. 1. 1 ~ 2013. 12. 31 ○ 평가대상 : 수술실, 내시경실 근무자 ○ 평가목표 : ∘ 의료기관 인증평가에 적합한 수술실, 내시경실 관련 지침을 마련하고, 표준화된 간호 수행으로 고객이 신뢰할 수 있는 의료서비스를 제공한다. ○ 평가내용 - 본원 실정에 맞는 수술실, 내시경실 관련 지침 마련 및 그에 따른 간호수행 - 지침에 따른 의무기록 및 시설·환경 개선
2. 세부사업 추진 실적
구 분			2013 년도 목표	추 진 실 적	달 성 도
○ 수술실, 내시경실 관련 지침 마련			- 본원 실정에 맞는 지침 작성 및 수정	- 2013. 1. 1 ~ 2013. 11월까지 계속 검토 수정	100%
○ 지침에 따른 의무기록 수정 보완			- 회복실 기록지 - 수술/시술전 checklist - 수술간호기록지 수정 - 진정기록지, 퇴실기록지 신규 작성 - 내시경관련 각종 동의서 내용 수정	- 회복실 기록지 수정/보완(10월) - 수/시술전 checklist(10월) - 수술간호기록지 수정(9월) - 진정기록지, 퇴실기록지 신규 작성(4, 9월) - 내시경관련 각종 동의서 내용 수정(11월)	100%
○ 지침에 따른 환경 개선			- 수술실, 내시경실 환경 개선	- 수술실내 세척실 자바라 설치하여 구역분리됨으로써 오염물질 분사로 인한 2차 오염방지(10월) - 수술실 출입문 완전밀폐 불가 - 공급실과 수술실 출입문 밀폐 불가 - 내시경기기 보관장을 검사실내 (비오염구역)로 이동하보관함으로써 내시경기기의 2차 오염 방지(11월)	95%
			- 수술실 환경 관리	- 1회/주 양압/온도/습도 측정	100%
3. 사업평가		- 인증평가시 수술 실적이 적어 수술실 이용률이 저조함에도 불구하고 쾌적한 환경 유지 및 장비관리, 물품관리 상태가 양호하다는 평가 받음.
4. 타부서 와 협력체계		- 감염관리실, 시설팀과의 지속적인 환경개선을 위한 업무협조 유지
5. 추진상 문제점		- 수술실 출입문 완전밀폐 불가하여 양압관리 어려움. - 장비관리의 이원화 : 장비관리에 있어 진료부에서 요구하는 사항과 간호부(인증TF팀)에서 요구하는 사항(장비관리 보고양식이나 부착표 등)이 상이하여 혼선을 빚음. - 특수부서이다 보니 병동과 별도로 지침 작성이나 게시물 제작, 교육, 제반사항 준비 등 실무자가 직접 해야 되는 부분이 많은데 한정된 인원으로 임상근무와 병행하기에 다소 역부족인 면이 있었음.
6. 평가 결과		- 적은 인원에도 불구하고 1인 1실 책임제로 의료기관 인증 평가를 준비하여 단기간에 수정이 불가한 시설/환경적인 부분을 제외하고 지침, 의무기록, 장비관리 등 모든 부분에서 최선의 상태 유지함.

Ⅴ		종합평가 결과 및 대책

1. 사업별 평가지표에 따른 평가

단위 사업	평가 영역	평가지표	평가항목	평가기준	배점	평가 시기
안전한 수술실 운영 (100점)	투입 (20)	∘ 조직 및 인력	∘ 조직, 전문 인력 투입	① 모두 포함 20 ② 3요소이하 10 ③ 2요소이하 5	10	사업 종료
		∘ 시설 및 장비	∘ 시설 및 장비 연계
		∘ 관련자원	∘ 관련부서와 협조체계 구축
	과정 (60)	∘ 수술실 감염관리, 안전관리 지침 작성	∘ 작성 여부	① 작성 10 ② 미작성 0	10	사업 종료
		∘ 수술실내 구역 구분	∘ 실시	① 실시 10 ② 미실시 5	10
		∘ 소독물품 유효 기간 주기적 확인	∘ 실시 횟수(월)	① 4회이상 10 ② 3회미만 7 ③ 2회미만 4 ④ 1회실시 1 ⑤ 미실시 0	10
		∘ 감염성 폐기물 관리지침 준수	∘준수여부	① 준수 10 ② 미준수 0	10
		∘ 수술실 알코올 청소	∘실시 횟수	① 월4회실시 10② 월2~3회 5 ③ 미실시 0	10
		∘ 수술중 환자안전 관련 기록	∘ 기록 여부	① 기록 10 ② 미기록 0	10
	결과 (20)	∘ 수술실 2차 감염 발생	∘ 발생 건수	① 0건 10 ② 1건 이상 5	10	사업 종료
		∘ 안전사고 발생	∘ 발생 건수	①0건 10 ②1건 이상 5	10

▶ 평가지표 평가는 총 90점으로 “정상 추진”으로 나타남.

단위 사업	평가 영역	평가지표	평가항목	평가기준	배점	평가 시기
고품격 내시경실 운영 (100점)	투입 (20)	∘ 조직 및 인력	∘ 조직, 전문 인력 투입	① 모두 포함 20 ② 3요소이하 10 ③ 2요소이하 5	10	사업 종료
		∘ 시설 및 장비	∘ 시설 및 장비 연계
		∘ 관련자원	∘ 관련부서와 협조체계 구축
	과정 (60)	∘ 내시경실 감염 관리, 진정관리 지침 작성	∘ 작성 여부	① 작성 10 ② 미작성 0	10	사업 종료
		∘ 감염관리Checklist 작성	∘ 작성 여부	① 실시 10 ② 미실시 0	10
		∘ 소독물품 유효 기간 주기적 확인	∘ 실시 횟수(월)	① 4회이상 10 ② 3회미만 7 ③ 2회미만 4 ④ 1회실시 1 ⑤ 미실시 0	10
		∘ 내시경 기기 정기적 배양검사 의뢰	∘ 의뢰 횟수(반기)	① 2회 10 ② 1회 5 ③ 미실시 0	10
		∘ 내시경 소독제 정기적 교환	∘ 실시 여부(4주)	① 실시 10 ② 미실시 0	10
		∘ 진정 기록 및 퇴실 기준표 작성	∘ 기록 여부	① 기록 10 ② 미기록 0	10
	결과 (20)	∘ 내시경실 2차 감염 발생	∘ 발생 건수	① 0건 10 ② 1건 이상 5	10	사업 종료
		∘ 안전사고 발생	∘ 발생 건수	①0건 10 ②1건 이상 5	10

▶평가지표 평가는 총점 90점으로 “정상추진”으로 나타남.

단위 사업	평가 영역	평가지표	평가항목	평가기준	배점	평가 시기
의료기관 인증평가 (100점)	투입 (20)	∘ 조직 및 인력	∘ 조직, 전문 인력 투입	① 모두 포함 20 ② 3요소이하 10 ③ 2요소이하 5	20	사업 종료
		∘ 시설 및 장비	∘ 시설 및 장비 연계
		∘ 관련자원	∘ 관련부서와 협조체계 구축
	과정 (60)	∘ 수술실,내시경실 관련 지침 작성	∘ 작성 여부	① 작성 10 ② 미작성 0	10	사업 종료
		∘ 지침에 따른 의무기록 수정 보완	∘ 획복실 기록지 ∘ 수술/시술전 checklist	① 작성 10 ② 미작성 0	10
			∘ 수술간호기록지 수정	① 작성 10 ② 미작성 0	10
			∘ 진정기록지, 퇴실기록지 신규 작성	① 작성 10 ② 미작성 0	10
			∘ 내시경관련 각종 동의서 내용 수정	① 기록 10 ② 미기록 0	10
		∘ 지침에 따른 환경개선	∘ 수술실/내시경실 구역 분리	① 분리 5 ② 미분리 0	5
			∘ 수술실 자동문 밀폐 여부	① 가 5 ② 불 0	0
			∘ 공급실과 수술실 차단문 밀폐 여부	① 가 5 ② 불 0	0
			∘ 수술실 양압/온·습도 1회/주 측정	① 실시 5 ② 미실시 0	5
	결과 (20)	∘ 의료기관 인증 획득	∘ 획득 여부	① 획득 20 ② 조건부 획득 10 ③ 미획득 5	20	사업 종료

▶평가지표 평가는 총점 90점으로 “정상추진”으로 나타남.

2. 각 분야별 전체 평가

1) 수술 ․ 내시경센타 운영 평가

- 일반외과 수술(레이저 포함)및 내시경실 추진 실적은 2012년에 비해 27.4% 증가하였음.

(2012년 2441건 → 2013년 3114건)

가. 성별 및 연령별 현황

수술 및 시술 환자, 내시경 수검자의 63.4%가 50~60대로 본원 이용자의 연령대가 높은 것으로 나타났으며, 여자(54.8%)가 남자(45.2%)보다 9.6% 높게 나타났음.

나. 진료과별 이용 현황

진료과별 이용 현황은 일반외과가 37.1%(1,154건)로 가장 많았고, 가정의학과 30.0%(935건) 순으로 나타남.

Laser therapy는 2012년 25.6%(624건)에서 18.0%(561건)으로 감소하였으며, 주 이용자는 50~60대로 나타났음. 이는 11월 의료기관 인증평가로 외래레이져실에서 시행함으로써 수술실 실적이 감소함.

위내시경은 38.3%(1,194건)으로 작년 대비 37.9% 증가하였음.

대장내시경은 2012년 대비 280→514건으로 83.6% 증가하였고 주로 50대∼60대가 가장 많았으며 남자가 여자보다 6.6% 더 많았음.

2012년 11월부터 대장내시경시 타병원으로의 의뢰없이 동시에 치료내시경이 가능해 짐에 따라 내시경을 이용하는 환자의 수 증가 및 만족도가 향상됨. 2013년 치료내시경 총 74건 실시함. 그 중 Adenocarcinoma로 본원 수술실에서 colectomy 1건 실시함.

마취통증의학과 실적은 의식하 진정(수면) 위/대장 내시경검사의 건수가 증가함에 따라 자연적으로 증가하게 됨. 전년 대비 58.9% 증가함.

다. 내시경 관련 처치 현황

위내시경 검사 1,194건 중 일반내시경 780건(65.3%), 수면내시경 414건(34.7%)으로 나타났고, 2012년 헬리코박터균 검사 67건, 조직검사 119건에 비해 2013년 조직검사의 건수가 336건으로 대폭 증가, 정밀검사를 위한 추가검사가 증가하는 추세임. 조직검사 결과는 주로 Chronic Gastritis로 243건(72.3%) 발견되었으며, Chronic Ulcer 35건, Hyperplastic polyp 34건(10.1%), Tubular adenoma 3건((0.9%) 발견 되었음.

대장내시경 검사 514건 중 일반 내시경 90건(17.6%), 수면내시경 424건(82.4%)으로 나타났으며, 조직검사는 작년 대비 93→201건으로 116% 증가함.

조직검사 대상자 201명중 Hyperplastic polyp 76건(37.8%), Tubular adenoma 114건(56.7%),               Adenocalcinoma 11건(5.2%) 으로 발견 되어 지속 관리하고 있음.

3. 주요업무 평가

가. 안전한 수술실 운영

수술실 감염관리 지침 및 각과별 매뉴얼에 따른 감염관리 활동으로 수술부위감염 발생율 “Zero"  달성함.

수술실 안전관리 지침 및 각과별 매뉴얼에 따른 안전관리 활동으로 안전사고 발생율 “Zero" 달성함.

수술실 감염관리 지침, 안전관리 지침, 각과별 매뉴얼 작성으로 이에 따른 활동의 필요성은 인식하였으나 시설적인 측면이 미비하여 제반시설 확충 후 감염관리 및 안전 관리에 더욱 더 만전을 기해야 할 것임.

나. 고품격 내시경실 운영

내시경실 감염관리, 진정관리 지침 마련으로 좀 더 안전하고 표준화된 전문적인 양질의 의료서비스를 제공할 수 있게 됨.

중환자실내 방치되어 장기간 미사용되던 환자감시장치를 의식하 진정 내시경 검사시 활용  함으로써 장비사용실적 증가는 물론 환자안전에 만전을 기함.

내시경실 감염관리 지침에 따른 감염관리 활동으로 2차 감염률 “Zero" 달성함.

내시경실 진정관리 지침에 따른 환자 안전관리로 안전사고 발생률 “Zero" 달성함.

다. 의료기관 인증 평가

의료기관 인증평가에 적합한 수술실, 내시경실 관련 지침을 마련하고, 표준화된 간호수행, 의무기록 및 시설환경 개선으로 고객이 신뢰할 수 있는 의료서비스를 제공함.

4. 문제점 및 개선사항

문 제 점		개 선 방 향
수술실 전용 냉방장치 고장으로 인한 부재로 수술실 적정 온도 유지 불가, 미생물 번식으로 인한 2차적 감염발생 우려됨. (병원 전체 냉방장치 미가동 기간)	➡	공조기 이용한 수술실 실내공기 환기 수술 예정일 경우 시설팀과 협조하에 냉방장치 미가동 기간일지라도 오전부터 가동해 주기로 함.
수술실 양압 관리 미흡 - 부정확한 양압측정 방식 - 수술실내 스탠드형 에어컨 설치 - 수술실 자동문의 완전밀폐기능 부실		수술실 양압 관리 - 정확한 양압측정 장비를 구입하여 주기적인 양압측정 및 관리 요구됨.(시설팀 협조) - 스탠드형 에어컨 작동 최소화 - 수술실 자동문 수리 요망(시설팀 협조)
장비관리의 이원화 - 장비등록이 진료부와 간호부로 분리되어 있어 관리시 각부서에서 요구하는 사항이나 폐기장비에 대한 처리시점, 또는 장비의 정확한 등록부서의 혼선, 미등록 장비가 있는 등 정확한 장비관리의 어려움 있음.	➡	장비관리의 일원화 - 구매부서가 상이할지라도 실무부서의 장비관리 효율성 및 편이성을 고려하여 한 부서로 장비이관을 통한 관리가 필요할 것으로 생각됨.(추후 상의)
수술실/내시경실 주이용 고객이 50~60대의 고령층으로 분석되고, 의식하 진정(수면)내시경 검사 선호로 인한 낙상과 관련된 환자안전 문제가 대두됨. 2013.11.19 내시경시스템 및 대장내시경기기의 추가 도입으로 2개의 검사실에서 동시에 내시경검사를 실시하는 경우가 잦아짐. 마취의가 부재중인 상태에서 2개의 검사실을 동시에 운영하면서 환자감시와 검사/시술 보조 등을 할 경우 부족한 인력으로 수면 중인 환자 체위변경시 낙상 등의 위험한 상황에 노출될 위험 있음. 수면내시경 검사 후 회복실에서 환자감시 할 인력 및 환자감시장치 부족, 환자감시장치의 단순 알람기능에 의지하는 실정임. 수면내시경 검사 후 검사용 침대가 부족한 관계로 환자가 회복실에서 검사용 침대에서 회복실 침대로 교체해야 하는 번거로움과 교체시 아직 미회복된 상태라 낙상의 위험 있음.	➡	2개의 검사실이 동시에 운영될 경우 내시경 검사 보조에 숙련된 대체인력 추가 요구됨. 접수대 및 검사 예약, 회복실 환자감시 등을 전적으로 할 수 있는 인력 요구됨. 검사용 침대 4대를 추가구입(2013.7)하여 수면중인 환자가 침대를 교체해야 하는 번거로움과 낙상위험성 없이 검사시 사용한 침대 그대로 회복실로 이동하여 안전하게 회복될 수 있도록 마련함. 중환자실내 장기 미사용 중이던 환자감시 장치를 회복실내 설치하여 회복중 환자감시 가능, 장비사용실적 증가의 일석이조 효과 얻음.

첨부자료

1) 2013년 수술실 및 내시경실 대장

2) 2013년 월별 실적

3) 2013년 연령별 및 성별 현황.  끝.