<별지 제39호 서식>

물품검사(수)조서[보일러소모품(질소팽창탱크) 교체]

문서번호	우이119안전센터-4790
수 신	내부결재

결재	담당자	1팀장	센터장
	장철웅	윤종칠	라문석

계 약 건 명			사무관리비-보일러 소모품(질소팽창탱크) 교체
납 품 자			상 호			경동나비엔(경동하이테크-강북서부대리점)						성 명		허 권
계 약 금 액			금120,000원(금일십이만원)
납품요구년월일			2015년 12월 01일
납 품 기 한			2015년 12월 01일
납 품 년 월 일			2015년 12월 01일
검사(수)년월일			2015년 12월 01일
검사(수) 장 소			우이119안전센터 1층 사무실(보일러실 내)
검수자 의견 ※4개항목 모두체크			① 수량은 일치 하는가? 예( ☑ ) , 아니오( ) ② 계약규격과 외형은 일치 하는가 예( ☑ ) , 아니오( ) ③ 특허 등 특수기능은 있는가 예( ) , 해당없음( ☑ ) ④ 구성품은 부착되어 있는가 예( ☑ ) , 아니오( )
물품관리시스템 등록대상구분			비대상 ( ☑ ), 대상(등록 , 미등록 )												물품출납 부 등 재
위와 같이 검사(수) 하였음															물 품 출 납 원
2015년 12월 01일															12/01 라문석
															분임물품 출 납 원
	검수자	강북소방서			우이119안전센터			소방위		성명	정휘탁		정휘탁		라문석
	검수자	강북소방서			우이119안전센터			소방사		성명	장철웅		장철웅

※ 2가지이상 또는 분할납품에 대하여는 이면(물품검수내역서)을 사용

(별지  제39-1호의 서식)(이면)

물 품 검 사 (수) 내 역 서
물품목록 번 호	물 품 명	단 위	단 가 (원)	계약상의 수 량	전회까지 납품수량	금회검사 (수)량	비 고
	규 격 명
1	팽창탱크	개		1		1	우이119안전센터
2	안전변	개		1		1	〃
3	에어처리	․		․		․	〃
	이	하	여	백
			합계120,000원 (출장비/공임비 포함)

※물품관리시스템 등록대상인 경우, 물품검수내역서는 물품취급단위별로 기재하며, 생략하시면 안됩니다

□검수사진

질소 팽창탱크(부품)	질소 팽창탱크 교체

끝.