<별지 제88호 서식>

물 품 검 사 (수) 조 서 (충격흡수시설 블랙박스)

문서번호	교량보수과-121
수 신	관리단속과장
접수번호

결재	주무관	주무관	교량보수과장
	안창용	차식환	01/14 문춘익

계 약 건 명			충격흡수시설 블랙박스 구매
납 품 자			상 호			신도산업(주)						성 명		황 동 욱
계 약 금 액			금 일천이백팔십오만원정 (\12,850,000원)
계약체결년월일			2013 년 12 월 30 일
납 품 기 한			2014 년 01 월 13 일
납 품 년 월 일			2014 년 01 월 08 일
검사(수)년월일			2014 년 01 월 13 일
검사(수) 장 소
검수자 의견 ※4개항목 모두체크			① 수량은 일치 하는가? 예( ○ ) , 아니오( ) ② 계약규격과 외형은 일치 하는가 예( ○ ) , 아니오( ) ③ 특허 등 특수기능은 있는가 예( ) , 해당없음( ○ ) ④ 구성품은 부착되어 있는가 예( ) , 해당없음( ○ )
물품관리시스템 등록대상구분			비대상 ( ○ ), 대상(등록 , 미등록 )												물품출납 부 등 재
위와 같이 검사(수) 하였음															물 품 출 납 원
2014 년 01 월 14 일
															분임물품 출 납 원
	검수자	남부도로사업소		국	교량보수과		과	지방시설주사	직급	성명	유 창 수		유창수		차식환
	검수자	남부도로사업소		국	교량보수과		과	지방시설주사보	직급	성명	안 창 용		안창용

※ 2가지이상 또는 분할납품에 대하여는 이면(물품검수내역서)을 사용

물 품 검 사 (수) 내 역 서
물품목록 번 호	물 품 명	단 위	단 가 (원)	계약상의 수 량	전회까지 납품수량	금 회 검사(수)량	비 고
	규 격 명
25201702	충격흡수시설 블랙박스 (HD급)	개	4,283,333.3	3	-	3