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	서울특별시서북병원
수신	전농1동장
(경유)
제목	복지 대상자 보장구급여 신청서 이송

1. 우리 병원 입원한 귀 동의 의료급여수급자 중 장애인 보장구급여 신청을 희망하는 환자가 있어 관련 서류를 붙임과 같이 이송하오니 보장구급여 절차가 진행될 수 있도록 처리하여주시기 바랍니다.

2. 요청 사항

가) 서류 확인 후 적합 통지서를 해당 병실 환자 앞으로 우편 발송

나) 추가 보완 서류 등 문의 사항은 우리 병원 사회사업실이나 병동을 통해 전달

◎ 대상자 인적사항 및 희망 보장구

대상자 인적사항		장애 상태		신청 보장구	비고
이름	주민등록번호	장애 부위	장애 등급
***	******* *******	******	*******	*************	***** ******
***** ******		***** ***************		사회사업실 ☎ 02-3156-3286

붙임  1. 보장구급여 신청서 1부.

2. 보장구 처방전 1부.  끝.

	서울특별시서북병원장
주무관	김이종		팀장	김영인		원무과장	11/11 김종환
협조자
시행	원무과-18186	(		)	접수		(		)
우	03433	서울특별시 은평구 갈현로7길 49 서북병원	/	http://sbhosp.seoul.go.kr
전화	02-3156-3286	/전송	02-385-8494	/	nashira00@seoul.go.kr	/	부분공개