<별지 제89호 서식>

물 품 검 사 (수) 조 서(포장복구공사 아스콘 구매-3)

문서번호	급수운영과-21666
수 신	행정지원과장
접수번호

결재	★주무관	주무관	급수운영과장
	이철	代이철	10/27 代이경희

계 약 건 명			2015년 남부관내 포장복구 관급자재 구매 -아스콘3
납 품 자			상 호			경기서부인천 아스콘사업 협동조합								성 명		박경전
계 약 금 액			*************** ****************						금회 검수금액			************ ******************
계약체결년월일			2015년 02월 11일
납 품 기 한			2015년 12월 31일
납 품 년 월 일			2015년 10월 21일
검사(수)년월일			2015년 10월 27일
검사(수) 장 소			공 사 현 장
검수자 의견 ※4개항목 모두체크			① 수량은 일치 하는가? 예( ○ ) , 아니오( ) ② 계약규격과 외형은 일치 하는가 예( ○ ) , 아니오( ) ③ 특허 등 특수기능은 있는가 예( ) , 해당없음( ○ ) ④ 구성품은 부착되어 있는가 예( ○ ) , 아니오( )
물품관리시스템 등록대상구분			비대상 ( ○ ), 대상 (등록 , 미등록 )														물품출납 부 등 재
위와 같이 검사(수) 하였음.																	물 품 출 납 원
2015년 10월 27 일
	검수자	남부수도사업소			급수운영과			직급		시설5급	성명		이자화		代이경희		분임물품 출 납 원
																	이경희
	검수자	남부수도사업소			급수운영과			직급		시설6급	성명		박장진		박장진

※ 2가지이상 또는 분할납품에 대하여는 이면(물품검수내역서)을 사용

물 품 검 사 (수) 내 역 서
물품목록 번 호	물 품 명	단 위	단 가 (원)	계약상의 수 량 (톤)	전회까지 납품수량	금 회 검사(수)량	비 고
	규 격 명
12-15-1- 04736-00	아스팔트콘크리트 WC-2 t13㎜ 가열, 3등급, 표층용	톤	56,610	3000	45	36	잔량 2,919톤
12-15-1- 04736-00	아스팔트콘크리트 BB-2 t30㎜ 가열, 3등급, 기층용	톤	46,220	2000		156	잔량 1,844톤

검 수 사 진