구조·구급증명서(박*심)

	결재	담당자	2팀장	센터장
		최준호	김미호	10/27 김진수

	문 서 번 호	당산119안전센터-4839
	접 수 번 호	5526 (2015.10.27. 15:42)
	수 신 자	박현심(07219 서울특별시 영등포구 국회대로29길 13 (당산동4가) 유원제일 104-902호)

	영등포소방서장

■ 119구조ㆍ구급에 관한 법률 시행규칙 [별지 제8호서식

제135호

☐구조 ☑구급 증명서

1. 구조대상자 또는 응급환자 인적사항

연번

성명

생년월일

주     소

비고

1

박현심

1954년 01월 15일

서울 영등포구 국회대로 29길 13 유원제일 104-902호

2. 신고접수일시 : 2015년 08월 13일 10:45

3. 사고발생장소 : 서울특별시 영등포구 국회대로 29길 13 유원1차아파트 상가 3층

4. 사고 및 질환 : 상해(기타통증)

5. 구조ㆍ구급대 : 영등포소방서 당산119안전센터 구급대

6. 이송의료기관 : 영등포병원

7. 병원도착시간 : 2015년 08월 13일 11:03

위 사실을 「119구조ㆍ구급에 관한 법률 시행규칙」 제19조제2항에 따라 증명합니다.

2015년 10월 27일

210mm×297mm[일반용지 60g/㎡(재활용품)]