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	서울특별시은평병원
수신	은평구 치매지원센터장
(경유)
제목	치매 원인확진 검사 비용 청구(2015.3/4분기)

1. 귀 기관의 무궁한 발전을 기원합니다.

2. 본원에 의뢰한 치매 원인확진 검사(MRI) 비용을 아래와 같이 청구하오니 처리하여 주시기 바랍니다.

가. 청구내역

기관명	검사기간	건수	청구액	내용
은평구 치매지원센터	2015년 3/4분기 (‘15.7.1 ~ 9.30)	40	3,200,000원	치매 원인확진 검사 (Brain MRI)

나. 납부방법 : 서울시 세외수입(진료비) 고지서를 통한 납부

붙 임 : 1. 검사비 청구서 내역 1부

2. 방사선 판독 소견서 40부(별송)

3. 세외수입(진료비) 고지서 1부(별송).  끝.

	서울특별시은평병원장
주무관	김연규		원무팀장	남기선		원무과장	10/26 이동문
협조자
시행	원무과-16420	(		)	접수		(		)
우	03476	서울특별시 은평구 백련산로 90 서울특별시 은평병원	/	http://ephosp.seoul.go.kr
전화	02-300-8098	/전송	02-300-8094	/		/	부분공개