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	서울특별시서북병원
수신	은평구치매지원센터장
(경유)
제목	치매검진 원인확진 검사비용 청구(2015년도,3/4분기)

1. 서북병원 원무과-11740(2008.07.18)호 치매조기검진 원인확진 검사진료계획

2. 위 근거에 의거 귀 센터에서 의뢰한 환자에 대하여 치매검진 원인확진 검사를 실시하고 검사비용을 청구하오니 납부하여 주시기 바랍니다.

가. 청구금액 : 금160,000원(금일십육만원)

나. 납부방법 : 세외수입 고지서로 납부

다. 청구내역

구분	진료일자	검진인원(명)	원인확진검사비(원)	비고
서울특별시 서북병원	2015.07.01～2015.09.30	*** 외 1	160,000

붙임 : 1. 치매센터 원인확진 검사비 1부

2. 치매원인확진 의뢰 및 결과통보서(별도첨부) 1부

3. 치매원인확진 검사결과지(별도첨부) 1부

4. 검사비용 영수증(별도첨부) 1부

5. 세외수입고지서(별도첨부) 1부  끝.

	서울특별시서북병원장
주무관	송정기		원무팀장	임재규		원무과장	10/05 김종환
협조자
시행	원무과-15885	(		)	접수		(		)
우	03433	서울특별시 은평구 갈현로7길 49	/	http://sbhosp.seoul.go.kr
전화	02-3156-3065	/전송	02-385-9393	/		/	대시민공개