바꾸고, 지키고, 뛰겠습니다
	서울특별시의회
수신자	매리츠 화재
(경유)
제 목	의원 선택적복지 입원실비보험금(의료비) 청구

1. 귀 기관의 무궁한 발전을 기원합니다.

2. 서울특별시 의원 선택적복지 단체보장보험과 관련하여 입원치료에 따른 입원실비보험금(의료비)을 아래와 같이 청구합니다.

가. 의료비 청구내역

단체명	부서	직위	성 명 (생년월일)	청구내역	보험금 지급계좌	비고
서울특별시청	서울특별시의회	서울시의원	우창윤 (63.04.13)	의료비	신한은행 110-112-052810	교통사고로 인한 팔꿈치 타박상 및 위식도역류병

붙임 : 1. 보험금청구서, 입퇴원확인서, 진료비 세부내역서,진료비영수증 각 1부.(별도송부)

2. 소견서,재직증명서, 통장사본 각 1부.(별도송부)  끝.

	서울특별시의회사무처장
주무관	조정숙		의정지원팀장	박지향		의정담당관	09/18 정광현
협조자
시행	의정담당관-9758	(		)	접수		(		)
우	04519	서울특별시 중구 세종대로 125번지(본관4층)	/	http://smc.seoul.kr
전화	02)3702-1258	/전송	02)3702-1244	/	jscho1970@seoul.go.kr	/	대시민공개