<별지 제88호 서식>

공기충전기 필터교환 검사(수)조서

문서번호	현장대응단-8177
수 신	소방행정과장
접수번호

결재	담당자	진압2대장	현장대응단장
	신동호	박종현	09/16 주병식

계 약 건 명			공기충전기 필터교환 검사(수)조서
납 품 자			상 호			엠에스엘파이어						성 명		윤 종 호
계 약 금 액			금792,000원(금칠십구만이천원정)
계약체결년월일			2015년 8월 27일
납 품 기 한			2015년 9월 15일
납 품 년 월 일			2015년 9월 15일
검사(수)년월일			2015년 9월 15일
검사(수) 장 소			현장대응단 차고
검수자 의견 ※4개항목 모두체크			① 수량은 일치 하는가? 예( ❍ ) , 아니오( ) ② 계약규격과 외형은 일치 하는가 예( ❍ ) , 아니오( ) ③ 특허 등 특수기능은 있는가 예( ❍ ) , 해당없음( ) ④ 구성품은 부착되어 있는가 예( ❍ ) , 아니오( )
물품관리시스템 등록대상구분			비대상 (❍ ), 대상( )												물품출납 부 등 재
위와 같이 검사(수) 하였음															물 품 출 납 원
2015년 9월 15일
															분임물품 출 납 원
	검수자	양천소방서			현장대응단			소방위	직급	성명	박종현				김운하
	검수자	양천소방서			현장대응단			소방위	직급	성명	김분준

※ 2가지이상 또는 분할납품에 대하여는 이면(물품검수내역서)을 사용

물 품 검 사(수) 내 역 서
물품목록 번호	물품명	단위	단가 (원)	계약상의 수량	전회까지납품수량	금회검사(수)량	비고
	규격명
	전용토출필터 (MP-61)	개	220,000	2	2	2
	전용오일 (mos100) 5ℓ	개	200,000	1	1	1
	오일필터	개	30,000	1	1	1
	흡입필터	개	50,000	1	1	1
		이	하	여	백

공기호흡기 필터 교환