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	서울특별시서북병원
수신자	내부결재
(경유)
제 목	진료비 환불 결재

1. 서북병원 원무과 - 4511(진료비 환불 방침)

2. 위 근거에 의하여 진료비를 환불하고자 합니다.

가. 환불금액 : \. 500원정 (500원)

나. 세부내역 : 환자 사정상 검사 실시하지 못하여 환불처리함.

(단위 : 원)

구 분	성 명	환 불 금 액	진 료 과	비 고
■ 미실시 진료 환불	김 미 정	500원	내과	No.60433 현금결재환불
□ 자격 변경 환불
□ 치과 보철 환불
□ 진료후 민원발생 환불

끝.

★담당자	채승경		원무팀장	임재규		원무과장	01/03 조기현
협조자
시행	서북병원원무과-99	(		)	접수		(		)
우	122-070	서울 은평구 갈현로7길 49 (역촌동 산31)	/	http://sbhosp.seoul.go.kr
전화	(02)3156-3269	/전송	(02)389-9704	/		/	부분공개(6)