<별지 제88호 서식>

물 품 검 사 (수) 조 서(결핵 PCR 검사시약 Cobas TapMan MTB Test외 6종)

문서번호	진료부-8820
수 신	원무과장
접수번호

결재	주무관	진단검사의학팀장	진료부장
	신정철	채수운	09/07 서해숙

계 약 건 명			결핵 PCR 검사시약 Cobas TapMan MTB Test외 6종
납 품 자			상 호			(주)씨위드						성 명		이성근
계 약 금 액			금19,527,200원정(일금일천구백오십이만칠천이백원)
계약체결년월일			2015년 08월 5일
납 품 기 한			2015년 08월 19일
납 품 년 월 일			2015년 08월 5일
검사(수)년월일			2015년 08월 5일
검사(수) 장 소			진단검사의학과 무균실
물품관리시스템 등록대상구분			비대상 ( ), 대상(등록 , ◼ 미등록 )												물품출납 부 등 재
위와 같이 검사(수) 하였음															물 품 출 납 원
2015년 08월 5일
															분임물품 출 납 원
	검수자			국	진료부		과	진단검사의학팀장	직급	성명	채수운				이강영
	검수자			국	진료부		과	의료기술7급	직급	성명	김민호		김민호

물 품 검 사 (수) 내 역 서
물품목록번호	물품명	단위	단 가 (원)	계약상의 수 량	전회까지의 납품 수량	금 회 검사(수)량	사용부서
물품식별번호	규격명
	Cobas TapMan MTB Test	48T	1,210,000	12		12
	KIT AMPL MYCO RESP PREP	100T	283,360	6		6
	K-Tube	12*96	888,270	2		2
	Eppendorf Tip	2~200ul	33,000	20		20
	ACID FAST(Myco Hold)	500ml	220,000	1		1
	1.5ml Syringe Tip	100개	124,500	5		5
	Glass Bead(3mm)	500g	14,000	2		2
		이	하	여	백

※ 2가지이상 또는 분할납품에 대하여는 이면(물품검수내역서)을 사용