투명하고 신뢰받는 청렴서울, 천만시민의 자랑입니다.
	서울특별시서북병원
수신	수신자참조
(경유)
제목	입원명령 결핵환자 비급여 항결핵제 본인부담금 신청

우리병원으로 입원명령되어 치료중인 의료급여 결핵환자의 비급여 의료비중 비급여항결핵제 본인부담금(15년 8월분)을 신청하오니 처리하여 주시기 바랍니다.

붙임 : 1. 비급여 항결핵제 청구현황 1부.

2. 입원비지원신청서 1부.

3. 입원진료비계산서 및 세부내역서 1부.

4. 통장사본 1부. 끝.

	서울특별시서북병원장
수신자	서울특별시 강북구 보건소장(의약과장),관악구보건소장(지역보건과장)
주무관	강혜영		원무팀장	임재규		원무과장	09/01 김종환
협조자
시행	원무과-13908	(		)	접수		(		)
우	03433	갈현로7길 49	/	http://sbhosp.seoul.go.kr
전화	3156-3057	/전송	383-6006	/		/	부분공개(6)