구조·구급증명서(김*석)

	결재	담당자	3팀장	센터장
		이연석	김위식	08/11 김진수

	문 서 번 호	당산119안전센터-3475
	접 수 번 호	4229(2015.08.11. 11:06)
	수 신 자	김재석(05333 서울특별시 강동구 진황도로25길 44)

	영등포소방서장

■ 119구조ㆍ구급에 관한 법률 시행규칙 [별지 제8호서식

제94호

☐구조 ☑구급 증명서

1. 구조대상자 또는 응급환자 인적사항

연번

성명

생년월일

주     소

비고

1

김재석

1967년 03월 10일

서울시 강동구 진황도로 25길 44(천호동 537-5)

2. 신고접수일시 : 2015년 04월 19일 03:10

3. 사고발생장소 : 서울특별시 강남구 청담동 119-2 청담사거리 교차로

4. 사고 및 질환 : 기타 둔상(기타통증)

5. 구조ㆍ구급대 : 강남소방서 영동119안전센터 구급대

6. 이송의료기관 : 건국대학교 병원

7. 병원도착시간 : 2015년 04월 19일 03:30

위 사실을 「119구조ㆍ구급에 관한 법률 시행규칙」 제19조제2항에 따라 증명합니다.

2015년 08월 11일

210mm×297mm[일반용지 60g/㎡(재활용품)]