투명하고 신뢰받는 청렴서울, 천만시민의 자랑입니다.
	서울특별시서북병원
수신	포천시장(건강사업과장)
(경유)
제목	비급여 항결핵제(자이복스) 본인부담금 신청(최**)

우리병원에서 대제내성결핵으로 외래 진료중인 아래 의료급여 결핵환자의 비급여 의료비중 비급여항결핵제 본인부담금을 신청하오니 처리하여 주시기 바랍니다.

붙임 : 1. 외래진료 처방전 1부.

2. 약제비지원신청서 1부.

3. 진료비영수증 1부.

4. 진료비세부내역서 1부.

5. 통장사본 1부. 끝.

	서울특별시서북병원장
주무관	강혜영		원무팀장	임재규		원무과장	08/10 김종환
협조자
시행	원무과-12716	(		)	접수		(		)
우	03433	갈현로7길 49	/	http://sbhosp.seoul.go.kr
전화	3156-3057	/전송	383-6006	/		/	부분공개(6)