진료비 미수발생 보고서

결재	★담당자	원무팀장	원무과장
	이윤정	임재규	08/06 김종환

차트번호 : 18589

환자명 (채무자)	정 ***		주민등록번호	**************
주 소	서울특별시 은평구 *******
전 화 번 호	자 택	(HP) 010-*********
	직 장	( )
총 진 료 비	675,572원	본인부담금	27,050원	납입금액	0원
진 료 기 간	2015.07.27.∼2015.08.05.			미납입금액	27,050원
환 자 유 형	급여1종
체 납 사 유	퇴원 후 재입원 하였으나 은평병원으로 전원가게 되어 미수발생. 2015.08.20까지 수납하기로 미수금 담당자와 상담완료 후 진료비지불약속이행서 작성함.
병 명	상세불명의 당뇨병			주치의	김성열
위 환자의 진료비가 체납이 되어 보고합니다. 2015 년 08 월 06 일