<별지 제89호 서식>

물품검사(수)조서(자동심장충격기패치)

문서번호	재난관리과-3816
수 신	소방행정과장
접수번호

결재	담당자	구급팀장	재난관리과장
	박은영	代최규경	06/16 왕상욱

계 약 건 명			2015. 2분기 자동심장충격기패치 물품 구매
납 품 자			상 호			대한의료인(주)						성 명		정혁진
계 약 금 액			금사백칠십구만육천원(\4,796,000)
계약체결년월일			2015 년 06 월 03 일
납 품 기 한			2015 년 07 월 03 일
납 품 년 월 일			2015 년 06 월 16 일
검사(수)년월일			2015 년 06 월 16 일
검사(수) 장 소			양천소방서 감염관리실
검수자 의견 ※4개항목 모두체크			① 수량은 일치 하는가? 예( ○ ) , 아니오( ) ② 계약규격과 외형은 일치 하는가 예( ○ ) , 아니오( ) ③ 특허 등 특수기능은 있는가 예( ○ ) , 해당없음( ) ④ 구성품은 부착되어 있는가 예( ○ ) , 아니오( )
물품관리시스템 등록대상구분			비대상 ( ○ ), 대상 (등록 , 미등록 )												물품출납 부 등 재
위와 같이 검사(수) 하였음															물 품 출 납 원
2015 년 06 월 16 일
	검수자	현장대응단			구급대원			직급	지방소방장	성명	이민실		이민실		분임물품 출 납 원
															정선웅
	검수자	현장대응단			구급대원			직급	지방소방사	성명	윤영진		윤영진

※ 2가지이상 또는 분할납품에 대하여는 이면(물품검수내역서)을 사용

물 품 검 사 (수) 내 역 서
물품목록 번 호	물 품 명	단 위	단 가 (원)	계약상의 수 량	전회까지 납품수량	금 회 검사(수)량	비 고
	규 격 명
1	제세동패치(성인용) ZOLL/cpr star padz	개	₩ 121,000	6		6
2	제세동패치(성인용) CU-HD1	개	₩ 66,000	5		5
3	제세동패치(성인용) MRX	개	₩ 66,000	40		40
4	제세동패치 CU-SP1	개	₩ 66,000	10		10
5	제세동패치 NT-285	개	₩ 110,000	4		4