문서번호	간호부-5329
결재일자	2015.5.28.
공개여부	대시민공개
방침번호

				시 민
주무관	담당주사	간호1과장		간호부장
신차수	백삼옥	김화숙		05/28 代김화숙
협 조	가정의학과장		박신애
	행정팀장		홍성인

“지역사회 연계를 통한”

재가암환자 방문관리계획

2015. 5.

서울시 서북병원

(간호부)

☞ 해당사항이 있는 부분에 ‘ ■ ’ 표시하시기 바랍니다. (※ 비고 : 필요시 검토내용 기재)
구 분	사전 검토항목 점검 사항	검토완료	해당없음	비 고
시민 참여	● 시민 의견 반영 및 사업 참여 방안을 검토하였습니까? 예) 청책토론회, 설문조사, 시민공모 등	□	■
전문가 자문	● 관련 전문가 의견을 반영하였습니까? 예) 자문위원회 개최, 타당성 검토, T/F 운영 등	■	□
갈 등	● 이해 당사자 간 갈등발생 가능성을 검토하였습니까? 예) 주택가 공공주차장 조성, 택시 불법영업 단속 등	□	■
사회적 약자 배려	● 사회적 약자에 대한 배려를 검토하였습니까? 예) 여성, 아동, 장애인, 한부모 가정 등	■
선거법	● 공직선거법에 저촉 여부를 검토하였습니까? 예) 홍보물 배포, 표창수여, 경품지급, 기부행위 등	□	■
안전	● 시민 안전 위험요인과 안전대책을 검토하였습니까? 예) 장소·시설물 점검, 안전관리 인력확보 등	□	■
타 기관	● 타 기관 협의·협력(타 자원 활용 등)을 하였습니까? 예) 중앙부처, 타 지자체, 투자·출연기관, 민간단체 등	■	□
홍 보	● 사업홍보 방안을 검토하였습니까? 예) 보도자료, 기자 설명회, 현장 설명회 등	■	□
바른 우리말	● 서울시 행정 순화어 목록을 확인하였습니까? 예) 별첨, 첨부 ⇒ 붙임, 가이드라인 ⇒ 지침 등	■	□

“지역사회 연계를 통한”

재가암환자 방문관리계획

가정에 소외된 저소득 재가 암환자의 통증관리 및 정서적 간호 등 최소한의

호스피스 완화의료 제공으로 말기 암환자의 삶의 질 향상 및 공공병원으로서의 위상 제고

Ⅰ		추진근거/배경

□ 추진근거

□ 2015년 말기암환자 완화의료전문기관 지원 사업 안내(보건복지부 지침)

□ 2015년 25병동 주요업무계획 (간호부-2457,‘15.3.12)

□ 추진배경

□ 가정에 소외된 저소득 재가 암환자의 통증관리 및 정서적 간호 등 최소한의

호스피스 완화의료 제공으로 공공병원으로서의 위상 제고 필요

□ 완화의료서비스에 대한 욕구는 있으나 가정에서 임종을 원하는 말기암 환자대상          가정방문서비스 제공 필요

Ⅱ		그간 추진경과

□ 재가암환자 관리를 위한 간담회 개최 : 2회(‘15.3.31,’15.4.22)

※ 보건소와 서북병원 간 재가암환자 의뢰체계 구축 위한 의견 수렴

□ 보건소 의뢰 재가암환자 가정방문 실시 : 3명/3회

※ 정확한 재가 말기암환자 상태 및 서비스 요구도 파악

연계기관	이름	성별/나이	진단명	연 계 내 용
종로구보건소	천OO	M/56	혈액암4기	- 입원 필요하나 환자 거부하여, 추후 환자 요구시 입원연계 예정
은평구보건소	황OO	F/72	대장암	- 우울 완화위한 음악요법 및 정서적 간호 제공 - 의료소모품(1회용 드레싱 세트) 제공
서대문구보건소	노OO	M/61	위암	- 입원 필요하여 본원 24병동에 입원

Ⅲ		세부추진계획

□ 사업대상자 : 재가 말기 암환자

□ 사업목표 : 연 20회 이상 방문관리

□ 대상자 발굴방법

○ 보건소 방문건강관리팀을 통해 환자 발굴 및 연계

○ 본원 외래(기정의학과)에서 진료중인 암환자

○ 본원 호스피스 병동 퇴원 환자 중 가정방문이 필요한 자

□ 방문인력 : 의사, 호스피스 전문 간호사 등 2-3인

□ 서비스내용

○ 재가암 건강관리를 위한 상담서비스 제공

- 암으로 인한 증상 및 통증 조절을 위한 정보 제공

- 복용약물에 대한 점검 및 상담

○ 방문대상자의 사전돌봄계획 수립 및 평가

- 초기 평가 실시 후 구체적인 서비스의 제공범위, 빈도와 유형, 타 지역사회         기관과 연계 등 사전돌봄계획에 따라 서비스 제공 및 평가

○ 증상 완화를 위한 요법치료서비스 제공

- 가정방문 시 음악요법(오카리나 연주 및 노래 등) 제공

- 거동가능자는 본원 방문하여 원예, 미술 요법 등 다양한 요법 치료 프로          그램 참여 유도

○ 환자 및 보호자 대상 정서적, 영적 간호 제공

- 본원 밀 보건소 자원봉사자와 연계, 말벗, 림프마사지, 가정 세례 제공 등

○ 필요시 의료용품(드레싱 용품 등) 제공

○ 입원 필요시	본원 호스피스 병동 입원 연계

- 보호자 없는 경우 : 의사동행 가정방문 진료 후 입원

- 보호자 있는 경우 : 소견서 지참 후 본원외래 통해 입원

□ 서비스 제공절차

○ 1단계 : 보건소 의뢰 및 병원 외래에서 방문 대상 환자 선정

○ 2단계 : 의사 및 호스피스 전문 간호사로 구성된 재가암환자 관리팀

가정방문 후 환자상태 사정 및 서비스 대상 여부 결정

※ 방문주기, 제공 서비스(통증관리 및 요법 치료서비스) 사정 등

○ 3단계 : 환자상태에 따라 호스피스 전문 간호사의 정기적 방문서비스 제공

□ 보건소 연계절차

의뢰서 송부 ( FAX나 공문)	➡	초기 방문 (1주 이내)	➡	의뢰결과 통보(2주 이내)	➡	정기 방문 및 본원입원연계
보건소 → 서북병원		환자상태 사정 및 서비스대상 결정		서북병원 → 보건소		대상자별 월1~2회 방문

○ 입원환자 의뢰서 : 기 사용중인 보건소양식 사용하여 행정낭비 감소

○ 서비스 의뢰서 : 요법치료 및 물품지원, 가정방문 등 서비스별 의뢰

Ⅳ		행 정 사 항

□ 재가 암환자 연계대장 이용, 월별 실적관리 : 매월

붙임 : 1. 재가 암환자 지역사회 연계대장 1부.  끝.