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	서울특별시의회
수신자	내부결재
(경유)
제 목	의원 선택적복지 단체보험금(의료비) 청구

1. 귀 기관의 무궁한 발전을 기원합니다.

2. 서울특별시 의원 선택적복지 단체보장보험과 관련하여 입원치료에 따른 단체보장보험금(의료비)을 아래와 같이 청구합니다.

가. 의료비 청구내역

단체명	부서	직위(직급)	성명	생년월일	청구내역	비고
서울특별시청	서울특별시의회	서울시의원	김선갑	60.06.25	의료비	별첨 - 진료비 영수증 참조
“	“	“	최보선	60.05.29	“	“

붙임 : 1. 보험금청구서, 입퇴원진료확인서, 진단서 각 1부.

2. 진료비영수증, 재직증명서, 통장사본 각 1부. 끝.

주무관	윤종란		의정지원팀장	김분숙		의정담당관	03/04 양인승
협조자
시행	의정담당관-2137	(		)	접수		(		)
우	100-101	서울 중구 세종대로 125 시의회사무처 의정담당관	/	http://smc.seoul.kr
전화		/전송	3702-1268	/		/	대시민공개