문서번호	복지정책과-13418
결재일자	2015.5.20.
공개여부	대시민공개
방침번호

		시 민
담당자	생활보장팀장	복지정책과장
오미숙	강재신	05/20 엄의식

2015년 상반기

자치구 의료급여사례관리 현장점검 계획

2015. 6

복지건강본부

(복지정책과)

2015년 상반기

자치구 의료급여사례관리 현장점검 계획

의료급여 수급권자의 건강관리 능력 향상, 적정 급여 이용, 합리적 의료이용 유도를 위하여 시행하고 있는 의료급여사례관리의 현장실태를 점검하고 현장 의견수렴을 통한 사업 운영개선 및 발전방안을 도모하고자 함

□ 추진근거

○ 근 거 : 의료급여법 제5조의2(사례관리), 같은 법 제32조(보고 및 검사)

□ 추진배경

○ 자치구별 의료급여사례관리 업무 편차

- 자치구의 관심도, 의료급여관리사의 개인 역량 등에 따라 자치구 간 사례관리 업무에 대한 편차가 발생

○ 의료급여사례관리 사업의 표준화 필요

- 의료급여 사례관리사업의 효율적이고 체계적인 업무수행을 위해 의료급여 사례관리 업무에 대한 표준화 필요

□ 점검목적

○ 의료급여 사례관리 사업의 현황 파악 및 평준화 도모

- 의료급여사례관리 점검 및 의견수렴 등을 통하여 자치구별 의료급여 사업 관리 관심 유도 및 현황 파악, 운영 평준화 도모

○ 자치구 의료급여관리사 역량 강화

- 자치구 사례관리 사항 점검 및 교육을 통하여 의료급여관리사의 업무능력 향상 및 관리역량 강화 등

- 의료급여관리사의 역량에 따른 사례관리업무에 대한 편차 발생 문제 해소

□ 점검개요

○ 기    간 : 2015.06.03. ~ 07.01.

○ 대    상 : 13개 자치구

○ 점 검 자 : 서울시 의료급여관리사, 의료급여담당주무관(5개구 점검 참여)

○ 점검방법 : 현장방문 점검 등(현장 점검 평가표 “붙임3”에 의한 점검)

※ 점검 자치구 및 일정은 “붙임1” 점검 세부일정 참조

□ 점검내용

○ 점검 대상 기간 : ’14. 하반기 ~’15. 상반기

○ 주요 점검 내용

- 의료급여사례관리 사업 수행인력 현황 및 업무환경

- 의료급여사례관리 사업 수행과정 적정성

- 의료급여사례관리 사업 건의사항 등 의견수렴

- 의료급여기금 관리 및 집행 등 업무실태 현장 확인 (5개구에 한함)

※ 의료급여사례관리 실적은 점검 전 전산시스템을 활용하여 사전 확인

○ 세부 점검 내용

- 체계적인 사업계획수립 여부(분기별/월별 사업계획)

․ 연간사례관리사업 수행결과에 대한 결과보고 여부

- 사례관리과정

․ 사례관리 수행과정의 적정성(대상자 선정→요구사정→계획→수행→평가)

․ 대상자 선정 및 우선순위 선정

- 사례관리 실적 : 고위험군, 장기입원군, 신규군, 집중관리군 실적

- 사례관리업무 비율 적정여부, 본연 업무 집중 여부

- 의료급여기금 운용 현황 및 결산보고

- 행정경비 사용내역 및 물품관리대장 작성 비치 여부

□ 행정사항

○ 자치구 점검장소 준비

- 행복e음 시스템이 가동되는 PC

○ 자치구 수검 자료 준비(붙임 2, 서식 1~4 참조)

- 업무 분장표(최종 내부결재 득한 공문)

- 의료급여 담당인력 현황(서식 1)

- 의료급여관리사 업무분장 현황표(서식 2)

- 의료기관 및 사회복지시설 현황(서식 3)

- 개선사항 및 건의사항(서식 4)

- ’15년 사례관리사업 계획서

- 신규수급자 집합교육 계획서 및 결과보고서

- 집중관리군 대상자 관리서식 등

□ 향후계획

○ 점검결과 활용

- 자치구 의료급여관리사(신규 관리사 포함) 교육 등 기초자료로 활용

- 자치구 의료급여기금 관리 및 집행에 따른 업무개선 자료로 활용

○ 제도개선 사항 등에 대하여 의료급여사례관리 매뉴얼 작성시 의견 제시 자료로 활용 ⇒ 의료급여사례관리사업지원단

붙임  1. 자치구별 점검 세부 일정 1부

2. 준비 자료 서식 1부.

3. 현장점검 평가표 1부.  끝.

〔붙임 1〕점검 세부 일정

연번	점검일	보장기관	점검자	연번	점검일	보장기관	점검자
1	’15.06.03	용산구		8	’15.06.19	양천구	의료급여 관리사
							의료급여 담당주무관
2	’15.06.05	광진구	의료급여 관리사	9	’15.06.22	구로구
			의료급여 담당주무관
3	’15.06.08	중랑구		10	’15.06.24	영등포구
4	’15.06.10	성북구		11	’15.06.26	관악구
5	’15.06.12	도봉구		12	’15.06.29	서초구	의료급여 관리사
							의료급여 담당주무관
6	’15.06.15	노원구	의료급여 관리사	13	’15.07.01	송파구
			의료급여 담당주무관
7	’15.06.17	마포구	의료급여 관리사
			의료급여 담당주무관

※ 세부 일정은 사정에 따라 다소 차이가 날 수 있으며, 변경 사유 발생 시 해당 자치구에 통보 예정

※ 이외 자치구는 하반기 점검 예정임.

〔붙임 2〕준비 자료 서식

<서식 1> 의료급여담당 인력현황

※ 점검일 현재 기준

연번	성명	직책	현 황
			근무기간	무기전환 여부	미전환 사유
1		담당 공무원
2		의료급여관리사
3		의료급여관리사
4		기 타

<서식 2> 의료급여관리사 업무분장 현황표 : 의료급여관리사별 작성

내용		등록․처리건수		비율(%)
의료급여 사례관리	신규수급자, 고위험군, 집중관리군, 장기입원자
의료급여일수 연장승인관련	의료급여일수 연장승인 및 조건부 연장승인 (선택의료급여기관 적용대상자)
	의료급여 심의위원회 개최	회
상해요인	구분	통보건	처리건
	100만원 미만	건	건
	100만원 이상	건	건
중복청구		건
동일성분의약품 중복투약자 관리		건
소계
사례관리 관련 외 업무(직접 작성)
예)자격관리		건
		건
		건
		건
소계
계

※ 등록 및 처리건수 : 전년도 12월말 기준으로 작성(전년도 결과보고서 등 활용)

- 각 항목별 당해 연도 업무 진행에 대해 현장점검 시 현황 파악은 필요함

※ 비율 : 현장점검일자 기준으로 전체 업무 중 관리사가 판단하는 각 업무별 비율 기재

※ 공통 업무의 경우 의료급여관리사 1인만 작성(예: 의료급여심의위원회 개최 등)

※ 당해 연도 입사자는 현재 기준으로 작성

<서식 3>

① 의료급여기관현황

(단위 : 개소)

의료급여 기관현황	구분	1차	요양병원	2차	3차
	2013
	2014
	증감률

② 사회복지시설현황

(단위 : 개소)

사회복지 시설현황	구분	노인	장애인	정신요양	노숙인	기타
	2013
	2014
	증감률

<서식 4> 보장기관 개선사항 및 건의사항

보장기관 명
점 검 일	년 월 일
작 성 자
보장기관 특성	※ 보장기관의 구조적, 환경적, 인력현황 등 ○ ○
문제점 및 개 선 사 항	○ ○
건 의 사 항	○ ○
비고

※신규책정자 관리

(단위: 명,건)

	1월	2월	3월	4월	5월
책정자수
안내문 및 리플렛 발송

〔붙임 3〕현장점검 평가표

2015 시·군·구용 현장점검 평가표

시 도 명 :

시군구명 :

점 검 자 :

점검일자 : 201○년   월   일

평    가 : 적정 -    개/20개, 부적정 -    개/20개

※ 아래 점검항목은 당해 연도 내에 수행한 내용을 기준으로 작성하며 부적정 시 구체적인 사유를 엑셀 자료(제출서식)에 작성해 주십시오

Ⅰ

의료급여사례관리 사업체계(4개 항목)

구분

점검기준

점검척도

비고

적정

부적정

인력

현황

1-1. 의료급여관리사 채용률      %

※ 배치정원기준

-적  정:	① 100%채용완료

② 채용계획 중 및 채용 중

-부적정:	100%채용완료 못하였으며 채용계획서 및 채용의사 전혀 없음

1-2. 무기계약 전환율

구분	현원	전환(명)	미전환(명)
2년 미만
2년 이상

-적  정 : 2년 후 혹은 도래 이전 무기계약 전환, 기간 미도래

-부적정:	2년 후 무기계약 미전환

업무

권한

****	*복e음 및 전자결재 ID부여 여부

-적  정:	두가지 모두 ID가 있는 경우

-부적정: 한 개라도 ID가 없는 경우

업무

분장

1-4.	사례관리, 연장승인, 선택병원, 상해요인, 중복청구 이외에 수행하는 업무가 있는가?

-적  정:	사례관리 및 연장승인 선택병원, 상해요인, 중복청구 업무 담당

-부적정:	적정 기준에 명시된 업무 이외의 업무를 담당

소계

Ⅱ

의료급여사례관리과정(14개 항목)

사업계획서, 사업결과보고서(2개 항목)

구분	점 검 기 준	점검척도		비고
		적정	부적정
결과 보고	2-1 전년도 사례관리사업 수행결과를 보고하였는가?			-적 정: 2월까지 결재를 득한 경우로 사례관리 업무 외에 수행한 실적도 포함하여 보고한 경우 -부적정: 결과보고서 작성하지 않은 경우, 작성하였으나 2월까지 결재를 득하지 않은 경우, 단순 사례관리 실적만 보고한 경우 등 ※ 사례관리사업 홍보 및 자료 활용을 위해 가능한 과장님 이상으로 전결하도록 독려
당해연도 사업 계획서	2-2 당해 연도 사업계획서를 구체적으로 작성하였는가?			-적 정 : 다음 사항 모두 포함 및 2월 이내에 결재를 득한 경우 ① 해당지역의 일반적인 의료급여현황 ② 지역유형에 맞는 사례관리 계획 유무 ④ 군별에 따른 구체적인 수행업무 제시 ⑤ 사업 추진일정 -부적정 : 위 항목 중 한 가지라도 누락된 경우 또는 2월 이내에 결재를 득하지 않은 경우
소계

신규수급자관리(3개 항목)

구분	점검기준	점검척도		비고
		적정	부적정
대상자 선정	2-3. 지역적 특성을 고려하여 관리인원 즉 전수관리를 위한 신규 대상자 명단은 적정하게 스크리닝 하였는가?			-적 정: 아래 두 가지 방법 중 한 가지 방법을 활용하고 지역적 특성을 고려하여 전수 관리 ① 행복e음에서 명단 조회・확보 ② 자격관리 담당자로부터 월별 신규 책정 수급권자 명단 확보(행복e음 화면에서 명단 재확인 필요) -부적정: 전수관리하지 않은 경우 ※ 실제 신규자 명부와 행복e음 시스템에 입력된 신규수급자 명부와 비교하여 지역적 특성을 고려하여 전수관리 여부 판단(취득일,취득사유 등)
수행	2-4. 신규수급자 관리 및 종결자 수는 적정한가?			-적 정: 신규책정자 관리(매월 안내문 및 리플렛 발송 등) 및 책정자 수 대비 종결자 수 적정 -부적정: 신규책정자 미관리 및 종결자 수 부족
	2-5. 집합교육은 반기별 1회 이상 실시하였는가?			-적 정: 실시 또는 계획수립(하반기 포함) ※ 소그룹교육, 개별교육 포함 -부적정: 계획 없음
소계

고위험군(3개 항목)

구분	점검기준	점검척도		비고
		적정	부적정
*** ***	2-6. 통보명단의 순위 등을 활용하여 대상자 선정기준에 의거하여 적정하게 선정하였는가?			-적 정: 순위가 게시된 통보명단 등을 참조 하여 대상자별 의료이용 등을 확인한 후 대상자로 최종 선정하고 사례 관리 실시(심평원 통보명단, 동일 성 분의약품 중복투약 및 물리치료 명단, 자체발굴 등) -부적정: 객관적 근거 없이 임의 판단 하에 대상자 선정 ※ 사례관리 종결자와 통보명단과의 비교, 무작위 추출방식으로 점검
수행	2-7. 고위험군 종결자 수 및 관리대상자 수는 적정한가?			-적 정 : 지역유형별 기준에 맞는 종결자 수 및 관리대상자 수 -부적정 : 종결자 수 및 관리대상자 수 부족
	2-8. 수행방법에 따른 수행내용이 적절한가?			-적 정: 수행방법에 따른 수행 내용 적정 ※ 아래의 판단기준 확인 -부적정: 수행방법에 따른 수행 내용 부적정 즉 전화 상담내용과 방문상담 내용의 차별성 이 미흡한 경우 등 ▶ 판단기준 예시) 70대 노인에게 전화상담한 경우 일반적으로 간단한 안내 및 약속을 하는 정도의 수행을 하여야 하나 많은 내용을 전화로 전달한 경우 전달력, 이해력이 떨어지기 때문에 대상자의 특성 등이 고려되어 수행 서비스가 제공이 되는지 파악. ※전산 확인하여 무작위 추출 방식으로 점검
소계

장기입원사례관리(2개 항목)

구분	점검기준	점검척도		비고
		적정	부적정
*** ***	2-9. 통보명단 및 시스템, 기관현황파악 등을 통해 대상자를 적합하게 선정하였는가?			-적 정 : 아래 사항을 토대로 대상자 선정 ∙ 심사평가원 통보 명단 ∙ DW 시스템 진료내역>급여내역>장기입원자 명부 ∙ 행복e음 의료급여 자격관리>장기 입원 수급자 관리>공제대상 장기입원자 현황 자료 ∙ 의료급여기관 및 사회복지시설 현황파악 -부적정: 객관적 근거 없이 임의 판단 하에 대상자 선정
수행	2-10. 장기입원 종결자 수 및 관리대상자 수는 적정한가?			-적 정 : 지역유형별 기준에 맞는 종결자 수 및 관리대상자 수 -부적정 : 종결자 수 및 관리대상자 수 부족
기관 사례관리	✦ 의료기관 사례관리는 실시하였는가? 만일 실시하였다면 그 수행정도는?			실시여부: □ 예 □ 아니오 □ 해당 기관 없음 수행정도: □ 홍보 및 협조공문 발송 □ 간담회 □ 전화 □ 방문
	✦ 사회복지시설 사례관리는 실시하였는가? 실시하였다면 그 수행정도는?			실시여부: □ 예 □ 아니오 □ 해당 시설 없음 수행정도: □ 홍보 및 협조공문 발송 □ 간담회 □ 전화 □ 방문
심사연계	✦ 장기입원 사례관리의 효과성을 제고하기 위해 사례관리를 심사평가원에 연계 하였는가?			□ 예 □ 아니오
소계

※ 기관 사례관리 및 심평원 연계의 경우는 현황파악을 위한 항목으로 점검척도 개수에 미 포함되나 미 실시한 경우 사유를 파악하고 필요한 경우 지원

집중관리군(4개 항목)

구분	점검기준	점검척도		비고
		적정	부적정
*** ***	2-11. 대상자 선정기준에 의거하여 선정 하였는가?			-적 정: 지침의 대상자 선정 기준에 의거하여 선정 ∙ 심사평가원 사례관리 대상자 통보명단 중 우선 순위 상위 30% 이내에 해당하는 질병대비 과다한 부적정 의료이용자 ∙ 질병대비 부적정 장기입원자 ∙ 반복 입․퇴원 등 부적정 입원 이용행태를 보이는 대상자 ∙ 합리적 의료이용행태 변화 유도를 위하여 연중 관리가 필요한 대상자 -부적정: 선정기준에 미 해당
목표 설정	2-12. 목표는 설정하였는가?			-적 정: 지침의 목표설정 기준에 의거하여 설정 ∙ 대상자의 건강상태, 나이, 학력 등 대상자의 특성 을 고려하여 긍정적인 행태변화 유도를 위한 실천적인 내용으로 구성 ∙ 목표는 객관적인 자료를 근거로 목표달성 여부를 평가할 수 있는 측정 가능한 구체적인 목표로 기술 ∙ 대상자의 요구 또는 문제를 중심으로 목표가 설정 되므로 목표설정 개수에는 제한이 없으나 우선 순위, 문제의 중요성, 목표달성 가능성을 고려 하여 적정 목표 수립 필요 -부적정: 객관적 기준 없이 설정
수행	2-13. 집중관리군 관리대상자 수는 적정한가?			-적 정: 관리대상자 수 적정 -부적정: 관리대상자 수 부족 및 미개입 ※ 신규관리사의 경우 입사시기를 고려, 판단 하여 평가
기록 관리	2-14. 초기상담지, 수행기록지, 종결보고서 기록관리를 하고 있는가?			-적 정: 한글 혹은 엑셀 파일 등 대상자별 수행 내용을 수행 날짜별로 누락 없이 기록하여 관리 -부적정: 수행기록 누락
소계

Ⅲ

시스템(7개 항목)

점검기준	점검척도		비고
	적정	부적정
3-1. 기초조사서를 활용하여 문제목록을 사정하 였고 이를 바탕으로 기초조사서는 적절한 내용을 입력하였는가?			-적 정: 내용의 적절한 입력(연관성 등) -부적정: 입력내용의 부적정, 연관성 미흡 등 ※ 기초조사서의 입력이 요구도 사전점수 (건강점수)임 을 숙지하도록 교육
3-2. 수행방법에 따른 행복e음 수행기록지의 수행내용 체크 및 주요 내용 입력은 적정하게 되었는가?			-적 정: 수행내용 체크 및 주요 내용 입력 모두 적절 -부적정: 수행내용 체크, 주요내용입력의 둘 중 한 가지라도 누락 또는 부적정하게 입력하였을 경우 ※ 전산 확인하여 무작위 추출방식으로 점검
3-3. 행복e음 수행기록지의 수행평가점수는 차수별 변화 가능하고, 이 점수가 사후 점수가 된다는 사실을 숙지하고 이행하는가? (고위험군, 장기입원 해당)			-적 정: 숙지 -부적정: 수행평가점수의 차수별 변화 가능성과 건강점수의 사후점수가 되는 것 중 하나라도 부적정하게 숙지한 경우 ※ 전산 확인하여 무작위 추출방식으로 점검하여 파악 후 구두로 질문하여 평가하며 부적정 시 교육 실시(특히 고위험군)
3-4. 대상자 군별 수행횟수는 적정하게 수행 후 종결하였는가?			-적 정: 군별 수행횟수 적정 -부적정: 군별 수행횟수 부족 예)고위험군(일반종결): 방문1, 전화2
3-5. 군별 종결기준에 의거하여 종결하였는가?			-적 정: 지침의 종결기준에 의거하여 종결 ① 일반종결 ∙대상자 군별로 사례관리 기간과 목표관리 횟수가 끝난 경우 ② 조기종결 ∙사례관리 기관과 목표관리 횟수를 모두 채우지 않고도 목표 달성이 되었다고 판단할 때 즉, 종결기준을 적용하여 충족되는 경우(고위험군) ∙사례관리 중 퇴원한 경우(장기입원) ③ 중도종결 ∙적극적 개입으로도 변화 가능성이 없어 의료급여관리사가 종결하기로 판단한 경우 ∙수급중지, 전출, 사망 등으로 인해 사례관리 및 그에 따른 목표 달성이 어려워질 경우 ∙의료급여관리사의 퇴직, 출산, 육아휴직 등의 사유 발생 시 -부적정: 개인평가 및 실적달성 등의 이유로 고의로 종결기준을 준수하지 않는 경우
3-6. 자체평가서의 관리자(의료급여관리사) 전체 평가는 적정하게 입력 하였는가?			-적 정: 점검자의 판단에 의한 적정 예)고위험군 적정사례: 의료기관이용 횟수 감소, 중복투약일수 감소, 과다의료이용 행태 개선됨, 의료이용행태 변화 없으나 기간도래 되어 종결처리 등 예)고위험군 부적정 사례: 일반종결함, 의료급여제도 이해함(신규수급자에게 알맞은 평가 이므로) -부적정: 점검자의 판단에 의한 부적정
3-7. 사례관리 종결 후 재개입 기간은 적절하였 는가?			-적 정: 종결 후 한 분기～두 분기 이상 모니터링 후 재개입 -부적정: 종결 후 동 분기 안에 재개입 ※ 군별로 재개입 기준 확인 후 판단

Ⅳ

기타

구분	점검기준	점검척도	비고
특화사업	✦ 보장기관 특성에 따른 특화사업을 추진하였는가?	□ 추진완료 □ 계획수립 중 □ 계획 없음	※구체적인 추진개요 및 내용은 결과보고서에 작성

Ⅴ

추가 점검사항(자체적으로 점검한 내용 기록)