진료비 감면 보고서

결재	담 당 자	원무팀장	원무과장	병 원 장
	이윤정	임재규	05/19 김종환
	진료부장	서해숙

차트번호 :

환 자 명	서**		주민등록번호	*******1******
주 소	서울특별시 은평구 갈현로15길 27-1 은평마을
전 화 번 호	3156-6336		급 여 종 류	급여1종 (시설)
진 료 기 간	2015.01.21.~2015.05.18.		총 진 료 비	8,303,180원
공단부담금	7,924,617원	본인부담금	378,563원	납입금액			277,830원
미 납 금 액	100,733원		감면금액	100,733원
감 면 사 유	[투약및조제료] 코푸시럽에스: 3,900원 듀파락: 1,440원 투렌정: 26원 캐롤에프정: 7,832원 메디락에스장용캅셀: 432원 케펜텍플라스타: 1,512원 [주사료] 헤파비아주: 8,981원 푸로아민주: 18,854원 삐콤헥사주사: 12,405원 [검사료] LDL-Cholesterol: 7,130원 C형간염항체(일반)Anti-HCV: 4,071원 [제증명료] 의무기록사본: 2,150원 Image CD copy: 12,000원 일반진단서: 10,000원 근로능력평가용진단서: 10,000원 ■ 서북병원 감면방침에 의한 감면시행 의료취약계층 진료비 감면: 행려 및 시설 입소자 본인부담금 (서북병원 원무과-2063 2010.02.05)
병 명	당뇨병성 다발성 신경병증을 동반한 기타 명시된 당뇨병				주치의	임현석
서울특별시립병원설치및운영에관한조례 및 서북병원 원무과-2063근거에 의거 위 환자의 진료비 감면을 시행합니다. 2015 년 05월 18일

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