투명하고 신뢰받는 청렴서울, 천만시민의 자랑입니다.
	서울특별시서북병원
수신	광진구청장(보건의료과장)
(경유)
제목	입원명령 결핵환자 해제통보 및 본인부담금 신청

우리병원에서 입원명령으로 진료받은 아래환자에 대한 해제통보 및 입원 중 발생된 본인부담 입원비를 아래와 같이 신청하오니 처리하여 주시기 바랍니다.

-입원명령 해제통보 및 본인부담금 신청명단-

(단위 : 원)

환자성명	생년월일	주소	입원(명령)기간	청구금액	비고
빈**	50.1.25	서울시 광진구 자양동	14.12.4-15.5.7	199,020

붙임 : 1. 입원명령 해제알림서 1부.

2. 입원비 지원신청서 1부.

3. 진료비영수증 2부.

4. 입원진료비 세부내역서 3부.

5. 통장사본 1부. 끝.

	서울특별시서북병원장
주무관	강혜영		원무팀장	임재규		원무과장	05/08 김종환
협조자
시행	원무과-7185	(		)	접수		(		)
우	122-070	서울 은평구 갈현로7길 49 (역촌동 산31)	/	http://sbhosp.seoul.go.kr
전화	3156-3057	/전송	383-6006	/		/	부분공개(6)