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	서울특별시서북병원
수신	내부결재
(경유)
제목	진료비 환불 결재

1. 서북병원 원무과-4511(2013.03.27)호와 관련입니다.

2. 위 근거에 의하여 다음과 같이 진료비를 환불하고자 합니다.

가. 환불금액: 금 이십육만구천칠십원정(\269,070원)

나. 환불내역:중간수납 취소로 인한 환불.

퇴원진료비 재심사로 인한 환불.

(단위: 원)

구 분	성 명	환불금액	진 료 과	비 고
□ 중간수납 취소 환불	이 ***	183,910원	가정의학과	No. 101630 카드결제환불
□ 진료비 재심사 환불	김 ***	59,580원	신경과	No. 81665 현금결제환불
□ 진료비 재심사 환불	조 ***	25,580원	신경과	No. 134955 현금결제환불

끝.

주무관	이윤정		원무팀장	임재규		원무과장	04/23 김종환
협조자
시행	원무과-6403	(		)	접수		(		)
우	122-070	서울 은평구 갈현로7길 49 (역촌동 산31)	/	http://sbhosp.seoul.go.kr
전화		/전송	(02)389-9704	/		/	부분공개(6)