문서번호	간호부-1545
결재일자	2015.3.12.
공개여부	대시민공개
방침번호

				시 민
주무관	간호과장	간호부장		은평병원장
이영남	김옥희	박동림		03/12 남민
협 조

퇴원준비 프로그램 개선 및 추구관리 강화

재입원율 줄이기 프로잭트 결과보고

2015.  3

서울특별시립은평병원간호부

☞ 해당사항이 있는 부분에 ‘ ■ ’ 표시하시기 바랍니다. (※ 비고 : 필요시 검토내용 기재)
구 분	사전 검토항목 점검 사항	검토완료	해당없음	비 고
시민 참여	● 시민 의견 반영 및 사업 참여 방안을 검토하였습니까? 예) 청책토론회, 설문조사, 시민공모 등	□	■
전문가 자문	● 관련 전문가 의견을 반영하였습니까? 예) 자문위원회 개최, 타당성 검토, T/F 운영 등	□	■
갈 등	● 이해 당사자 간 갈등발생 가능성을 검토하였습니까? 예) 주택가 공공주차장 조성, 택시 불법영업 단속 등	□	■
사회적 약자 배려	● 사회적 약자에 대한 배려를 검토하였습니까? 예) 여성, 아동, 장애인, 한부모 가정 등	□	■
선거법	● 공직선거법에 저촉 여부를 검토하였습니까? 예) 홍보물 배포, 표창수여, 경품지급, 기부행위 등	□	■
안전	● 시민 안전 위험요인과 안전대책을 검토하였습니까? 예) 장소·시설물 점검, 안전관리 인력확보 등	□	■
타 기관	● 타 기관 협의·협력(타 자원 활용 등)을 하였습니까? 예) 중앙부처, 타 지자체, 투자·출연기관, 민간단체 등	□	■
홍 보	● 사업홍보 방안을 검토하였습니까? 예) 보도자료, 기자 설명회, 현장 설명회 등	□	■
바른 우리말	● 서울시 행정 순화어 목록을 확인하였습니까? 예) 별첨, 첨부 ⇒ 붙임, 가이드라인 ⇒ 지침 등	■	□

『입원환자 퇴원준비프로그램 개선 및 추구관리 강화』

재입원율 줄이기 프로젝트 결과보고

퇴원 후 반복되는 재입원을 낮추고 빠른 지역사회 적응을 도와주고자 부서간 치료진 협력체계 구축으로 통합적인 프로그램을 운영하고 그 결과를 보고함.

Ⅰ		추 진 개 요

□  기  간 : 2014. 12. 1 ~ 2015. 2. 28

□  대  상 : 42병동 입원(입원 2주 이상 경과된 자) 및 퇴원환자 50명

□  목  표 : 재입원률 감소(9%→7%) 및 외래 방문율 향상(60%→70%)

□  방  법 : 치료진 협력을 통한 통합적인 프로그램 운영

운 영  전

➡

운 영  후

∙입원 시 : 2개 CRC(의사, 간호사)

∙퇴원 시 : 환자 및 보호자교육

∙퇴원 후 : 전화 상담

∙입원 시 : CRC(의사, 약사, 간호사)

∙퇴원 시 : 환자 및 보호자 교육

∙퇴원 후 : 전화 상담

✜ 사전 인식도 조사기반 기존 프로그램 강화,

투약 순응도 향상을 위한 약사 CRC 신규도입

□  내  용

입원 시 : CRC(의사, 약사, 간호사)

퇴원 시 : 환자 및 보호자 교육

퇴원 후 : 추구관리(유선 상담)

Ⅱ		주 요 성 과

□  재입원률 현격한 감소 : 7일 이내 재입원율 3.2 %

구 분	42병동 2014.12월~2015.1월 퇴원환자 추적 평 균	은평병원 2013년 의료보험심사평가원 재입원율 자료 평 균	정신병․의원 2013년 의료보험심사평가원 재입원율 자료 평 균
퇴원 후 7일 이내 재입원율(%)	3.2	9.1	27.4
퇴원 후 30일 이내 재입원율(%)	6.5	18.8	43.1
퇴원 후 30일 이내 외래방문율(%)	93.6	60.2	40.4

□  30일 이내 외래 방문율 향상 : 본원 및 타 병원 외래방문 93.6%

기 간	퇴원 환자수(%)	추구관리 현황(%)
		본원 외래	타병원 외래	타병원 재입원 (7일이내)	재입원 (30일 이내)	기타
총계	31(100)	23(74.2)	6(19.4)	1(3.2)	1	1(3.2)
2014.12	18	11	6	1	-	-
2015. 1	13	12	-	-	1	1

⇒  타병원 재입원(1명) : 집 근처 병원으로 전원

⇒  재입원(1명) : 정기적인 외래 진료 중 입원

Ⅲ		세부 추진결과

과제Ⅰ		사전 질병 인지도 조사

□ 추진 개요

￭ 조사대상 : 42병동 입원환자 31명

￭ 조사일시 : 2014.11.28

￭ 조사항목 : 10개 항목(병에 대한 인지도 등)

￭ 조사방법 : 설문지에 직접 수기로 기재

□  조사결과

￭ 연령별 현황                                               (단위:명)

계	10대	20~30대	40~50대	60대 이상
31	1	9	17	4

- 연령별 현황은 40~50대17명으로 가장 많고, 다음은 20~30대 9명 순으로 나타남.

￭ 본원 입원 횟수                                             (단위:명)

계	처음 입원	2~3회	5회 이상
31	9	13	9

- 본원입원 횟수는 5회 이상 9명으로 처음입원 숫자와 비슷하였으며, 2~3회 입원이 가장 많았음

￭ 투약 지속기간                                              (단위:명)

계	1년 미만	2~3회	3~5년	5년 이상	10년 이상
31	4	7	5	7	8

- 투약기간별로 1년 미만의 경우 4명으로 가장 낮았으며 10년 이상 장기투약중인 환자가 8명으로 가장 많았음.

￭ 질병 인식도(복수 응답)                                 (단위:명, %)

질환에 대한 인식	투약으로 치료가능	누구나 걸리는 병	위험한 병임
18	25	24	18
58%	81%	77%	58%

- 질병인식도는 58%(18명), 투약으로 치료가능 81%(25명), 정신질환은 누구나 걸리는 병이다 77%(24명), 정신질환은 위험한 병이다58%(18명)으로 나타남.

￭ 투약 순응도(중복 응답)                                  (단위:명)

퇴원 후 투약 지속여부		부작용 경험		주요 부작용(복수응답)
투약 지속	투약 중단	유	무	입마름	변비	어지러움	안절부절	기타
25	6	30	1	23	17	15	13	10

- 투약 순응도는 퇴원 후 투약지속여부, 부작용 경험, 주요 부작용에 대하여 질문 하였고 중복응답이 가능하여 퇴원 후 지속적인 투약 순응도는 25명(81%)를 보임.

□  분석 결과

❍ 주요 입원 연령 : 40~50대 17명으로 가장 많았음

❍ 질병 인식도 : 병식이 있는 비율 58%(18명)으로 나타나고 있으며,         81%(25명)은 투약으로 치료가 가능하다고 생각하고 있    음. 77%(24명)은 누구나 걸릴 수 있는 병이라고 생각.

❍ 투약 순응도 : 지속적인 투약 순응도가 25명(81%)

❍ 부작용 경험 : 투약으로 인해 96%(30명)가 부작용을 경험하고 있으며    입마름 23명 > 변비 17명 > 어지럼증 15명 > 안절부절 13명>기타 10명(중복응답)순으로 나타남

□  분석 결과

➡ 질병에 대한 낮은 인식도 및 부작용 등으로 인해 퇴원 후 약물복용   중단의 가능성이 있으며, 이로 인해 재 입원율이 높아질 위험이 있는  것으로 나타나 입원기간 동안 질환관리 교육과 약물부작용 관리, 퇴원 후 투약 지속율을 위한 유지관리를 위한 교육 필요성이 있음

과제 2		입원 환자 기능 향상 프로그램 운영

□ 추진개요

￭ 기  간 : 2014.12.1 ~ 2015.1.31

￭ 대  상 : 42병동 입원환자 50명

￭ 방  법

- 기존 프로그램(의사 CRC, 간호사 CRC) 개선으로 교육 강화

- 신규 프로그램(약사 CRC) 개설로 교육 효과 상승

□ 추진내용 및 실적

의사 CRC 개선			○ 목적 : 자신의 질병을 이해하고 알아가기 ○ 일시 : 매주 월요일 13:30~14:30 ○ 장소 : 병동 프로그램실 ○ 내용 : 정신질환관련 교육, 질의 응답
				✜ 질환을 인식하고 치료를 위한 적극개입 및 교육추진 ✜ 추진실적 : 8회 157명(개선 전 대비 교육참여 37% 상승) ✜ 약물 순응도 향상 81%→ 93.6%
약사 CRC 신규			○ 목적 : 올바른 투약관리와 부작용의 이해 ○ 일시 : 매주 화요일 15:00~15:30 ○ 장소 : 병동 프로그램실 ○ 내용 : 자가복용 약물에 대해 알아보기, 질의응답
				✜ 신규 개설하여 약물 투약관리 강화, 개별상담 병행 ✜ 추진실적 : 8회 105명 ✜ 약물 인지도 향상 58.2% → 98.3%로 향상
간호사 CRC 개선			○ 목적 : 병동생활 이해와 올바른 사회복귀 안내 ○ 일시 : 매주 금요일 11:00~11:40 ○ 장소 : 병동 프로그램실 ○ 내용 : 지역사회 적응을 위한 프로그램 강화활동
				✜ 퇴원 예정자 토론형 집단교육, 자신의 경험 및 질환 공감하기 ✜ 추진실적 : 9회 102명(개선 전 대비 교육 참여 65% 상승) ✜ 교육 참여 후 치료에 도움이 되었다 100%

※  프로그램 운영 내용

일 자	교 육 내 용	강 사	참여인원
2014.12.01	조현병 바로알기, 질의응답	황동기	19명
2014.12.05	재발을 줄이기 위한 실천사항	이금순	7명
2014.12.08	양극성장애 바로알기, 질의응답	황동기	19명
2014.12.09	정신과 치료약물의 이해 - 약물치료의 중요성	김원영	20명
2014.12.12	약물복용 이유와 약물복용의 원칙	이영남	7명
2014.12.15	조현병이란 무엇인가?, 질의응답	황동기	18명
2014.12.16	내가 먹는 약이 궁금해요	박아영	15명
2014.12.19	약물복용 후 부작용이 생겼습니다. 어떻게 해야 할까요?	이영남	13명
2014.12.22	조현병이란 무엇인가? 2차, 질의응답	황동기	19명
2014.12.23	조현병, 양극성장애 약물에 대한 이해 및 부작용 대처법	박아영	15명
2014.12.26	약물복용 후 부작용이 생겼습니다. 어떻게 해야 할까요?	김자령	8명
2014.12.29	양극성장애 질환이란?, 질의응답	황동기	17명
2014.12.30	정신과 약물의 이해 - 퇴원과 재발예방	박아영	13명
2015.01.02	일상생활을 잘 준비하고 사회복귀를 준비 합시다	이영남	13명
2015.01.05	우울증이란?, 질의응답	황동기	24명
2015.01.07	정신과 약물의 이해 - 퇴원과 재발 예방	박아영	15명
2015.01.09	당신의 증상과 재발을 이해합니다	이영남	12명
2015.01.12	우울증이란 2차, 질의응답	황동기	25명
2015.01.13	퇴원예정자 개별약물교육, 질의응답	박아영	19명
2015.01.16	재발을 줄이기 위한 실천사항을 기억 합시다	이영남	14명
2015.01.21	정신과 치료 악물의 이해	김원영	15명
2015.01.23	약물복용이유와 올바른 약물 복용원칙	이영남	15명
2015.01.26	양극성 장애	황동기	16명
2015.01.28	정신과 약물의 이해 - 조현병, 조울증 치료제	박아영	11명
2015.01.30	약물 복용 후 부작용이 생겼습니다. 어떻게 해야 할까요?	이영남	13명
총 계	25회	364명

과제 3		퇴원환자 교육 및 추구관리

□  추진개요

￭ 시기 : 퇴원 전, 외래 예약일 전․후

￭ 방법 : 개인면담, 전화방문

￭ 내용

- 퇴원 전 환자 및 보호자 개별 교육 실시

- 퇴원 후 정기적인 외래방문의 중요성, 정서적 지지, 환자상태 확인 및 투약 지속성 유지관리

□  추진결과

￭ 퇴원 전 환자 및 보호자 개별 교육 실적 : 83회/ 83명

￭ 전화 방문 : 50명 98회(평균 2회 추구관리)

구 분	관리환자 수(명)	추구관리 현황(명)				투약 지속율 (%)	전화상담 건수(명)
		외래 방문 (예약/재방문)	타병원 재방문	타병원	연락 두절
’14년12월	18.	13/11	6	1	-	100	41
’15년 1월	13	13/12	-	-	1	92.3	34
’15년 2월	19	19/11 (미도래8)	-	-	-	-	23

□  추진 성과

￭ 환자 개인별 맞춤형 1:1일 교육 실시로 효과 극대화

￭ 퇴원 후 30일 이내 외래 방문율 33.4% 상승(60.2%→93.6%)

￭ 투약 격려로 평균 96.7%의 높은 투약 지속율을 보임

￭ 지속적인 전화 방문 관리로 재입원률 감소(18.8%→6.5%)

Ⅳ		사 업 평 가

□ 평가지표에 의한 평가

성과 지표명 지표 산출근거 : ’14년 12월~’15년 1월 퇴원환자 31명(2월 퇴원환자 19명 추적관리 중)	실시 전	목 표	실시 후 성과
재입원율(7일 이내 )	9.1%	7%	3.2%
외래 방문율(30일 이내)	60.2%	70% 이상	93.6%

□ CRC 프로그램 만족도 결과(%)

치료에 도움 : 평균 90%	이해하기 쉬움 : 평균 74.3%
⁍ 매우 그렇다 및 그렇다 : 의사 77%, 약사 93%, 간호사 100%	⁍ 매우 그렇다 및 그렇다 : 의사 50%, 약사 87%, 간호사 86%

교육시간 적절성 : 평균 74.3%	지속적인 교육 필요성: 평균 88%
⁍ 매우 그렇다 및 그렇다 : 의사 64%, 약사 79%, 간호사 80%	⁍ 매우 그렇다 및 그렇다 : 의사 50%, 약사 87%, 간호사 86%

□  총 괄 평 가

성공요인		￭ 사전 인지도 조사결과를 근거로 환자 중심 CRC 추진 - 의사, 간호사 CRC 프로그램 강화로 참석율 및 지속참여율 향상 프로그램 참석율 동기대비 51% ￪, 5회 이상 지속참여율 동기대비 33%￪ - 약물 부작용에 따른 투약중단을 예방하기 위해 약사 CRC 신규 도입으로 전체 교육 및 맞춤형 1:1 상담 추진, 전체 교육 8회, 개별상담 105명 ￭ 부서간 협력체계 구축으로 통합적 프로그램 적용에 따른 만족도 및 성과 높음 - 프로그램 만족도가 평균 81.7%임 - 7일 이내 재입원율 9.1% → 3.2% - 30일이내 재입원율 18.8% → 6.5% - 외래 방문율 60.2% → 93.6% ￭ 환자 개인별 맞춤형 1:1일 교육 실시로 효과 극대화 : 83회/ 83명 ￭ 퇴원 후 전화방문을 통해 투약 지속여부, 환자상태 확인 등 추구관리로 재입원 줄이기 도모 : 지속관리 50명
제한점		￭단기 추적관리 프로그램 운영으로 한계 ￭지역사회 복귀를 위한 연계프로그램 미흡 ￭타부서와 연계 프로그램의 만족도 개선
개선 방향		￭ 퇴원 전 프로그램 강화를 위한 지속적인 협력방안 강화 ￭ 지역사회 복귀 도모를 위한 타부서 연계 프로그램 모색 ￭ CRC 교육 만족도가 80% 이하 프로그램의 평균 이상 향상

Ⅴ		향 후 계 획

□  부서간 연계 재입원율 감소를 위한 프로그램 지속 및 확대 필요

□  건강한 지역사회로의 복귀시설 연계 프로그램 강화