투명하고 신뢰받는 청렴서울, 천만시민의 자랑입니다.
	서울특별시서북병원
수신	은평구청장(대조동장)
(경유)
제목	입원환자 진료비 청구

1. 귀 기관의 무궁한 발전을 기원합니다.

2. 우리병원에서 입원하여 진료받은 입원환자 진료비를 아래와 같이 청구하오니 지급하여 주시기 바랍니다.

가. 청 구 액 : ************************

나. 입금계좌 : ****************************

다. 청구내역

(단위 : 원)

환자성명	생년월일	입원기간	청구금액	비고
***	********	*****************	*******

붙임  1. 입원진료비 계산서 1부.

2. 사업자등록증 1부.

3. 통장사본 1부.

4. 구급차영수증 1부.  끝.

	서울특별시서북병원장
주무관	조성용		원무팀장	임재규		원무과장	03/12 김종환
협조자
시행	원무과-3917	(		)	접수		(		)
우	122-070	서울 은평구 갈현로7길 49 (역촌동 산31)	/	http://sbhosp.seoul.go.kr
전화		/전송	(02)389-9704	/		/	부분공개