구조·구급증명서

	결재	담당자	진압1대장	119안전센터장
		이순재	김돈일	03/04 황인영

	문 서 번 호	당산119안전센터-837
	접 수 번 호	868
	수 신 자	최춘하(158-831 서울 양천구 신월1동 210~246 234-7)

	영등포소방서장

■ 119구조ㆍ구급에 관한 법률 시행규칙 [별지 제8호서식

제26호

☐구조 ☑구급 증명서

1. 구조대상자 또는 응급환자 인적사항

연번

성명

생년월일

주     소

비고

1

최춘하

1957년 10월 28일

서울시 양천구 신월1동 234-7호

2. 신고접수일시 : 2015년 02월 17일(14:38)

3. 사고발생장소 : 서울특별시 영등포구 당산동3가 395-15

4. 사고 및 질환 : 질병(심정지,호흡정지)

5. 구조ㆍ구급대 : 서울특별시 영등포소방서 영등포119안전센터

6. 이송의료기관 : 이화여대부속 목동병원

7. 병원도착시간 : 2015/ 02 / 17   14:54

위 사실을 「119구조ㆍ구급에 관한 법률 시행규칙」 제19조제2항에 따라 증명합니다.

2015년  03월  04일

210mm×297mm[일반용지 60g/㎡(재활용품)]