<별지 제89호 서식>

물품검사(수)조서(제세동패치)

문서번호	재난관리과-1049
수 신	소방행정과장
접수번호

결재	담당자	구급팀장	재난관리과장
	박은영	代정선웅	02/26 왕상욱

계 약 건 명			2015. 1분기 제세동패치 구매
납 품 자			상 호			씨피알코리아						성 명		신정식
계 약 금 액			금사백팔십사만원(\4,840,000)
계약체결년월일			2015 년 02 월 26 일
납 품 기 한			2015 년 02 월 26 일
납 품 년 월 일			2015 년 02 월 26 일
검사(수)년월일			2015 년 02 월 26 일
검사(수) 장 소			양천소방서 감염관리실
검수자 의견 ※4개항목 모두체크			① 수량은 일치 하는가? 예( ○ ) , 아니오( ) ② 계약규격과 외형은 일치 하는가 예( ○ ) , 아니오( ) ③ 특허 등 특수기능은 있는가 예( ○ ) , 해당없음( ) ④ 구성품은 부착되어 있는가 예( ○ ) , 아니오( )
물품관리시스템 등록대상구분			비대상 ( ○ ), 대상 (등록 , 미등록 )												물품출납 부 등 재
위와 같이 검사(수) 하였음															물 품 출 납 원
2015 년 02 월 26 일
	검수자	현장대응단			구급대원			직급	지방소방장	성명	정유현		정유현		분임물품 출 납 원
															정선웅
	검수자	현장대응단			구급대원			직급	지방소방사	성명	이홍수		이홍수

※ 2가지이상 또는 분할납품에 대하여는 이면(물품검수내역서)을 사용

물 품 검 사 (수) 내 역 서
물품목록 번 호	물 품 명	단 위	단 가 (원)	계약상의 수 량	전회까지 납품수량	금 회 검사(수)량	비 고
	규 격 명
1	제세동패치(ZOLL)-성인	EA	99,000	5		5
2	제세동패치(CU)-성인	EA	66,000	20		20
3	제세동패치(CU)-소아	EA	110,000	3		3
4	제세동패치(MRX)-성인	EA	77,000	32		32
5	제세동패치(MRX)-소아	EA	77,000	3		3

▢ 검수사진