<별지 제88호 서식>

물품검사(수)조서(포장도로 긴급복구정비공사)-산하

문서번호	도로보수과-1052
수 신	관리단속과장
접수번호

결재	주무관	주무관	도로보수과장
	탁영우	박일연	02/17 김환겸

계 약 건 명			아스콘구매(포장도로 긴급복구정비공사)-서원
납 품 자			상 호			남부아스콘사업협동조합						성 명		이재규
계 약 금 액			금이억육천팔백이만팔천원(268,028,000원)중 (금회검수액 724,400원)
계약체결년월일			2014 년 11 월 26 일
납 품 기 한			2015 년 02 월 28 일
납 품 년 월 일			2014 년 11 월 28 일
검사(수)년월일			2015 년 2 월 16 일
검사(수) 장 소			포장도로 긴급복구정비공사 현장 납품
검수자 의견 ※4개항목 모두체크			① 수량은 일치 하는가? 예(○) , 아니오( ) ② 계약규격과 외형은 일치 하는가 예(○) , 아니오( ) ③ 특허 등 특수기능은 있는가 예( ) , 해당없음(○) ④ 구성품은 부착되어 있는가 예(○) , 아니오( )
물품관리시스템 등록대상구분			비대상 ( ○ ), 대상(등록 , 미등록 )												물품출납 부 등 재
위와 같이 검사(수) 하였음															물 품 출 납 원
2015년 2월 16일
															분임물품 출 납 원
	검수자	동부도로사업소		국	도로보수과		과	시설7	직급	성명	윤철식		윤철식		박일연
	검수자	동부도로사업소		국	도로보수과		과	시설7	직급	성명	이문희		이문희

※ 2가지이상 또는 분할납품에 대하여는 이면(물품검수내역서)을 사용

물 품 검 사 (수) 내 역 서
물품목록 번 호	물 품 명	단 위	단 가 (원)	계약상의 수 량	전회까지 납품수량	금 회 검사(수)량	비 고
	규 격 명
20535447	아스팔트콘크리트 WC-4, t20mm, 가열, 3등급, 표층용	톤	72,440	10	-	10
		이	하	여	백