진료비 미수발생 보고서

결재	★담당자	원무팀장	원무과장
	이윤정	임재규	02/16 김종환

차트번호 : 19280

환자명 (채무자)	변**		주민등록번호	*******1******
주 소	서울특별시 은평구 ************
전 화 번 호	자 택	(HP) 010-*********
	직 장	( )
총 진 료 비	6,521,463원	본인부담금	263,228원	납입금액	1,500원
진 료 기 간	2014.10.29.∼2015.02.13.			미납입금액	261,710원
환 자 유 형	급여1종
체 납 사 유	퇴원수납금액 부족으로 2015.02.24. 외래 내원시 수납하기로 진료비지불약속이행서 작성함.
병 명	기타 만성 폐쇄성 폐질환			주치의	임현석
위 환자의 진료비가 체납이 되어 보고합니다. 2015 년 02 월 14 일